应用德尔菲法建立脑卒中患者出院后延续性健康管理模式的探讨

史文莉,吴 星

（新疆医科大学第一附属医院1神经内二科，2护理部，乌鲁木齐830054）

脑卒中是一种由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致缺血性或出血性脑损伤疾病，其发病率逐年上升[1-2]。延续性健康管理模式是21 世纪新型、综合性的管理模式，为不同健康状况的患者提供针对性的“全程参与式”服务，达到促进患者身体心理健康的干预管理过程[3]。对脑卒中患者施行延续性健康管理，有助于满足患者出院后对于康复护理的需要，对脑卒中患者的功能康复有深远影响。本研究拟联合文献查阅法及德尔菲专家函询法建立脑卒中患者出院后延续性健康管理模式，为提高脑卒中患者的生存质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立课题研究小组课题研究核心小组成员共10人。其中男性4人、女性6人，年龄39～52岁，平均年龄（46.12±7.12）岁，其中神经内科主任医师1人、副主任医师1 人、副主任护师2 人、主管护师2 人；康复科副主任医师医生1 人、副主任护师1 人、临床心理学副主任医生1 人、副主任护师1 人。课题小组成员均在脑卒中诊疗、护理、康复及心理护理领域工作时间≥10年，具有较高的专业水准和权威性。

1.2 德尔菲法函询条目的建立

1.2.1 文献查阅法 通过文献查阅法获得国内外有关脑卒中延续性健康管理模式的条目。通过计算机检索Sciene Direct 数据库、美国国立医学图书馆PubMed/Medline 数据库、中国知网、万方及维普中文数据库，以“脑卒中”或“健康管理”或“并发症”或“心理状态”或“生存质量”为关键词进行文献追溯检索，并获取原文。检索截止日期为2019 年12 月。纳入标准：（1）研究对象为脑卒中患者；（2）研究涵盖国内外脑卒中的健康管理模式；（3）研究方法包括横断面研究、回顾性研究、RCT、前瞻性研究。排除标准：（1）数据缺失而无法分析的文献；（2）重复报道文献。

1.2.2 条目的建立 课题研究小组核心成员通过对文献查阅法获取的条目进行深度分析，并根据在临床、护理、康复中的工作经验及实际情况对条目进行进一步确定，共建立了38 个针对脑卒中患者持续建康管理重要性的函询条目，其内容涵盖了疾病知识指导、生活方式干预（包括饮食、运动）、心理干预等。

1.3 德尔菲法函询

1.3.1 专家的纳入 本研究共纳入7 名专家进行德尔菲法函询，主要来自于脑卒中临床管理、临床诊疗、临床教学、行政岗位、行政管理岗位。纳入标准：（1）任职于三甲以上医院神经内科一线、在脑卒中工作岗位上的工龄＞15 年的医护人员；（2）专家在该岗位具有一定的权威性；（3）专家有扎实的理论与实验基础；（4）专家对条目的内容有一定的了解和认知。

1.3.2 德尔菲函询过程 步骤如下：（1）向专家成员发出第一份初始健康管理38 个条目，按时督促专家并收集专家回复内容，将7位专家回复的内容均列在健康管理条目上，并根据专家意见对一致性选项低于80%的6 个条目进行删除，并纳入新增条目10 项，修改3 个条目。（2）向专家成员发出第二份健康管理条目，要求其根据几个具体标准对其他人的观点进行评估并按时回收；将第二份健康管理条目中专家提供的评价结果一一列出并进行简单总结，对一致性不足80%的3 个条目进行删除，并纳入新增的1 个条目，8 个条目并行整理合并形成第三份健康管理模式的条目。（3）向专家成员发出第三份健康管理条目，要求其修改自己原先的观点或评价，此次函询各位专家意见达成一致，删除3 个认可率较低条目，整合6个条目，最终确定脑卒中患者出院后延续性的健康管理干预模式共26个条目。

1.4 统计学处理本研究中德尔菲法常使用以下指标反映最终问卷的可靠性，形成有效科学的干预策略，主要包括专家积极系数、权威程度、一致性系数（肯德尔系数）及排序。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家一般资料专家年龄41～50 岁者占57.1%,工龄＞30 年者占28.6%,硕士及以上学历者占57.1%,副高级职称者占57.1%,专家中从事临床管理工作者占42.9%,专家涵盖主任,副主任医师,病区护士长,医师等，见表1。

表1 专家一般资料

2.2 专家积极系数、权威程度、一致性系数（肯德尔系数）

2.2.1 专家的积极系数 用函询卷的有效回收率表示，三轮函询问卷均发放7 份，有效回收7 份，有效回收率为100%，具有非常好的可靠性。

2.2.2 专家的权威程度 根据每个专家职业水平、熟悉程度、判断依据自评三个方面计算权重Q1、Q2、Q3，分别为0.871、0.714、0.864，可得到专家的权威系数Q=（0.871+0.714+0.864）/3=0.816＞0.7，表明参与本次研究的咨询专家权威程度在较高水平，咨询结果相对可靠。见表2-4。

表2 专家职业水平表

表3 专家熟悉程度频数表

表4 专家对研究问题判断依据的自我评价表

2.2.3 一致性系数（肯德尔系数） 第三轮函询后，计算专家的一致性系数，并对其进行统计学处理，结果显示肯德尔系数W 值为0.553，x2=34.23，P=0.000，提示7位专家结果的一致性尚可。

2.3 三轮函询结果根据三轮函询，最终得出脑卒中患者持续性健康管理模式的内容，共3 个维度26个条目，见表5。

表5 最终模式量表

3 讨论

3.1 德尔菲法构建延续性健康管理模式的科学性德尔菲法本质上是一种反馈匿名函询法，通过征求专家意见-归纳-统计-匿名反馈流程，最终得到一致性的意见[4-6]。因此，对于选择专家时应该尤为慎重。本研究共纳入7名专家进行函询，主要来自于三甲以上医院神经内科一线的医护人员、行政岗位、行政管理岗位。通过遴选临床和行政岗位的专家不但可提供脑卒中患者的实际情况，同时纳入行政人员以确保实施延续性健康管理模式的可行性。其次，本研究专家均为副高级以上职称，工龄均＞15 年，三轮积极系数、权威系数及肯德尔系数均达到标准，表明函询结果相对可靠。最终通过三轮函询，删除评分较低项目，保留高评分项目，得到了26个条目的延续性健康管理模式。本研究对于意见较不统一的项目进行修改，减少函询过程中的主观性因素[7]，因此，本研究通过德尔菲法构建脑卒中患者的延续性健康管理模式具有一定的科学性。

3.2 德尔菲法构建延续性健康管理模式的可行性本研究通过文献查阅法和头脑风暴法共同筛选出科学的、有效的、符合脑卒中患者健康管理的38个管理条目，涵盖了疾病知识指导、饮食及运动干预。对38个健康管理条目进一步进行基于德尔菲法的专家函询：通过三轮的专家函询，根据专家反馈意见共计修改11 个条目，结合影响脑卒中患者及家属的依从性因素，使各项条目具有一定的可实践性，通过参考计算条目的权重系数和专家小组的讨论后，对14 个低权重系数的条目做了调整。同时专家提出，微信是目前使用最为广泛的沟通工具，借助微信平台对患者家属实施健康管理培训十分便捷。但仅通过微信推送的方式实施培训患者难以获得预期效果，因单向推送培训内容缺乏生动性、形象性，患者及家属可能无法正确理解推送的内容，影响健康管理的干预效果。因此需要结合面授、入社区，下基层等方式，面对面地进行健康管理相关知识宣教和普及，提高患者家属、医护人员甚至群众的认知度[8]。同时，专家认为健康管理的培训时间应适度延长，仅1个月的健康管理培训不利于基层医院、社区甚至患者家属充分掌握健康管理内容。在第二轮专家函询中提出，对患者基础疾病的了解程度很重要，脑卒中患者多数为老年人，往往合并多器官、多系统的其他疾病，不同基础疾病需要针对性的健康管理[9]。例如，合并高血压的患者需着重指导患者及其家属定期监测血压，测量血压的方法和时间、服用药物的方法和注意事项[10]；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者除了控制血压、血糖、血脂、戒烟戒酒等，还需注意运动量和速度，尤其针对不稳定性心绞痛的患者，需制定适度次数和强度，根据170－年龄计算目标心率，避免运动过量造成头晕、胸闷、气短、心前区疼痛等症状[11]。通过3 轮专家意见共增加“健康管理培训基层面授”、“入社区培训”、“一对一或小组式”、“培训时间为3 个月”、“每季度一次，微信推送”等10 个新条目，从而保证延续性健康管理模式对脑卒中患者出院后的干预实施做到切实、可行。

3.3 德尔菲法结合脑卒中患者特点的延续性健康管理模式本研究专门成立健康管理小组，针对脑卒中患者建立个体化的健康管理计划书。本研究通过和患者所在地的基层医疗单位（比如，社区、乡镇卫生院等）建立联系，健康管理小组每年2 次专门前往基层卫生单位开展健康管理培训，培养基层健康管理人员，构建“医院-基层医疗单位-家庭”全程式的健康管理干预模式，积极发挥基层卫生单位在延续性健康管理中的作用，有利于缓解上级医院紧张的医疗资源[12]。同时健康管理小组进社区向广大人群开展健康宣教活动，告知群众脑卒中患者在饮食、运动、服用药物方面的常规注意事项，提高大众对健康管理的认知能力，进一步改善脑卒中患者出院后的生存质量。

综上，本研究基于文献查阅和头脑风暴法初步筛选出健康管理条目，并通过3轮德尔菲专家函询进一步确定脑卒中患者的健康管理条目，客观、科学的构建了延续性健康管理模式，为临床干预脑卒中患者出院后的延续性健康管理提供了参考依据，对于提高脑卒中患者生存质量、减少国家及个人经济支出具有一定的应用价值。但本研究仍处于理论阶段，对健康管理条目实施的可行性分析仍需进一步探索。