剖宫产瘢痕憩室的三种术式疗效比较

诸 充，瞿思昱，李书勤

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

随着剖宫产率的增高[1-2]，作为剖宫产长期后遗症之一的瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)发病率逐年递增，约64.5%的剖宫产患者在术后6～12周内出现CSD[3]。CSD形成后，会引起异常子宫出血、痛经、继发性不孕、疤痕妊娠等症状[4]。疤痕妊娠作为增加子宫破裂风险的并发症，会危及母体和胎儿的生命安全[5]。关于CSD的诊治指南至今未见，目前治疗CSD的术式包括：宫腔镜CSD修复术、阴式CSD修复术[6]以及腹腔镜CSD修复术。本研究对治疗CSD的3种术式的术后情况、疗效、复发率等进行回顾性分析，比较其优缺点，以期更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年12月～2019年12月弋矶山医院妇科病房60例CSD患者，经阴道B超检查确诊。其中宫腔镜组36例，阴式组14例，腹腔镜组10例。有生育要求的行阴式或腹腔镜手术。宫腔镜组平均术前经期(14.08±3.20)d；阴式组平均术前经期(14.57±3.41)d；腹腔镜组平均术前经期(14.83±2.32)d。纳入标准：①剖宫产前正常经期和经量，术后出现经期延长(排除节育器或其他疾病的因素)；②影像学诊断在月经的第7天，阴道超声显示宫峡部瘢痕液性暗性回波；③术前宫腔镜证实CSD存在；④患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 宫腔镜CSD修复术 患者排空膀胱，全身麻醉后取膀胱截石位，消毒铺巾，阴道宫颈消毒，放置宫腔镜以确认诊断，并从上到下电切去除憩室的下缘，使憩室消失，电凝止血及烧灼憩室内壁，术毕宫内置含有5 mL生理盐水的球囊，防止宫腔粘连，至出院时拔除。

1.2.2 阴式CSD修复术 术前消毒铺巾，暴露宫颈，将1∶5 000肾上腺素溶液注入宫颈膀胱间隙，形成水垫并预防出血，横行切开阴道的前穹窿黏膜，上推膀胱，暴露子宫下部和宫颈前壁一部分，用探针置入宫腔检查子宫颈前壁，可于峡部前壁探及一缺损。以左手食指引导，环切周边瘢痕组织，连续扣锁缝合切缘，可吸收线包埋切缘。缝合阴道穹窿黏膜。阴道填塞无菌纱布卷24 h。

1.2.3 腹腔镜CDS修复术 术前准备及消毒铺巾等同上,先宫腔镜检查确诊后，行腹腔镜手术，分离膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，暴露子宫下部及子宫颈的一部分，并使用单极电灼钩切除瘢痕组织，连续缝合肌层及膀胱子宫返折腹膜。

1.3 观察指标 术后随访6～36个月，在月经期第7天超声检查显示深色液体区域消失或不到手术前1/2，被认为是治疗有效，术后无明显的经期缩短被认为是无效；术后36个月内经期≥7 d，液性暗区无缩小或缩小<1/2以上视为复发，3组患者在术后的36个月内均无妊娠。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件统计分析数据。多组之间的比较使用单因素方差分析和随机区组设计方差分析，多组间两两比较使用SNK法；疗效和复发率的比较使用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 60例患者一般资料见表1，年龄、术前经期、剖宫产次数等指标的差异与手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 患者一般资料

表2 3组患者的年龄、剖宫产次数、经期时间比较

2.2 患者治疗情况 结果显示，3组患者均无并发症发生。宫腔镜组手术时间、住院时间和术中出血量均小于腹腔镜组和阴式组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者的手术时间、出血量、住院时间比较

2.3 3组患者治疗效果 随访6～36个月，患者6个月内经期逐渐恢复正常。部分患者术后经期指标失访，最终完成随访人数分别为宫腔镜组22例、阴式组14例和腹腔镜组8例。结果显示，3组患者在术前及术后随访1、3和6个月时经期差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者术后1、3和6个月经期均短于术前(P<0.05)，术后3和6个月经期均短于术后1个月(P<0.05)，而术后3和6个月经期差异均无统计学意义(P>0.05)。部分患者在术后1～2年后CSD复发，但3种手术方法在治疗效果和复发率上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

表4 3种手术方式的术后经期改变对比 d

表5 3组疗效和复发情况比较

3 讨论

3.1 CSD对妊娠的影响 CSD是由剖宫产后伤口愈合不良引起的，发生率4%～9%[7]，可引起子宫异常出血，部分患者临床无症状,在超声检查时才诊断出憩室[8]。CSD的患者若无症状，可不治疗。本研究中患者经期平均14 d以上，故需临床干预。CSD可能增加妊娠期子宫破裂的风险，进而危及母亲和胎儿的生命安全[9-10]，因此，当患者有生育要求时，需要进行手术干预。由于二孩政策开放，寻求生育的剖宫产CSD患者增加。而不同的手术方式可能对妊娠有影响，因此，应根据有无生育需求选择不同的治疗方式。

3.2 CSD的治疗方式 CSD的治疗可分为药物及手术治疗，前者通过抑制子宫内膜增生，缩短月经期持续时间进行治疗。然而，本研究分析患者病史发现，药物治疗只能短期内改善CSD的临床症状，患者仍需接受手术治疗,这与文献报道一致[11]。本研究中的3种术式与异常子宫出血两者之间无统计学意义(P>0.05)。

3.2.1 宫腔镜CSD修复术 操作简单、创伤小、成本低，适合子宫下段前壁肌层≥3 mm且无生育需求的CSD患者。宫腔镜CSD修复术切除了部分宫颈组织，但不能修复手术瘢痕甚至会使瘢痕部位更薄，妊娠时子宫破裂的风险上升[12]，故笔者认为不适合有生育意向的女性。Gubbini等发现宫腔镜CSD修复术不仅缓解了阴道异常出血的症状，还有助于恢复生育能力[13]，因此生育要求能否作为宫腔镜下CSD电修复术的相对禁忌证尚存在争议，需要扩大样本数进一步研究。

3.2.2 阴式CSD修复术 具有创伤小、愈合快、费用低等特点。但手术过程中暴露手术野困难，有损伤膀胱的风险，且盆腔粘连严重的患者手术操作困难，故适用于体型不胖且有生育要求的患者。

3.2.3 腹腔镜CSD修复术 具有视野清晰、分离盆腔粘连，能观察子宫附件情况等优点。但术前需要进行宫腔镜确认CSD位置，操作相对较为复杂，切除憩室病灶后需重新加固缝合肌层，适于有生育意向的患者[14-15]。本研究结果显示，腹腔镜组的治疗有效率和复发率结果令人满意(P<0.001)。但与其他两组相比,手术住院时间相对较长，术中失血量较多(P<0.001)。

本研究中阴式组和腹腔镜组手术患者在切除瘢痕组织后又缝合切缘，恢复了局部厚度,降低了子宫破裂的风险。但在36个月的随访期间，这60例患者没有再生育要求，因此两者能否降低子宫破裂风险有待验证。

综上所述，3种手术方法均能有效治疗CSD，三者的治疗效果和术后复发差异无统计学意义(P>0.05)。因样本量受限，结果可能存在偏倚，对这3种手术的有效率、复发率、并发症以及术后继续妊娠情况等需要做进一步的临床验证。