水分离法在小儿单孔腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎中的应用

方兴贵，项本宏，陈光彬

(芜湖市第一人民医院 1.普外科;2.肝胆外科，安徽 芜湖 241000)

小儿腹股沟疝[1]是小儿外科常见病，男性多于女性，右侧发病率高于左侧，其治疗方案以手术为主[2]。目前对于小儿腹股沟疝的治疗方法多样，主要分传统腹横纹开放切口手术方式以及腹腔镜手术方式[3]。实施单孔腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎手术时，因存在输精管及精索血管这些重要结构[4]，手术具有一定的难度及风险[5]。本研究在单孔腹腔镜下，通过疝钩针末端针孔快速注射生理盐水法，分离内环口周围腹膜前间隙，增加腹膜前间隙的空间[6]，以利于疝钩针快速、安全、有效地在前方通过输精管等重要结构，完成手术，并可同时发现对侧隐匿性腹股沟疝[7]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取芜湖市第一人民医院普外科2018年1月～2019年12月收治的160例小儿腹股沟疝患儿临床资料。纳入标准：发现腹股沟区包块入院，查体可在腹股沟区扪及可复性包块，阴囊透光实验阴性，腹股沟区B超诊断为腹股沟疝。排除标准：复发性或急诊嵌顿性腹股沟疝；合并隐睾或睾丸下降不全；合并心肺功能异常。告知患儿家属两种手术方式的特点，签署知情同意书。腹腔镜组(80例)：通过水分离法实施单孔腹腔镜完成疝囊高位结扎术，其中男性62例，女性18例；单侧71例，双侧9例，年龄7个月～12岁，平均(3.5±2.3)岁。对照组(80例)：实施经腹横纹小切口疝囊高位结扎术，其中男性65例，女性15例；单侧72例，双侧8例；年龄6个月～11岁，平均(3.3±2.1)岁。两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 主要手术器械 小儿腹腔镜(Storz 30°，直径5 mm)，腹股沟疝钩针，穿刺器(5.5 mm)等。

1.3 麻醉方法 气管插管全身麻醉。

1.4 手术方法

1.4.1 腹腔镜组 ①患儿术前禁食8 h，禁奶4 h，禁水2 h。②全身麻醉后，患儿头低脚高位(大致15°～25°)。③沿脐缘作弧形5.5 mm切口，分离皮下组织，可视进腹，穿刺5.5 mm trocar，置入小儿腹腔镜镜头，接CO2气腹，设定压力为8～11 mmHg，探测双侧腹股沟区。④体表定位：于内环口稍偏内侧0.5 mm处，用尖刀切开皮肤，约1 mm。⑤将疝钩针勾住1-0不可吸收丝线，垂直缓慢进针，注意避让腹壁下动脉，从腹壁下动脉外侧进针，当针头到达腹膜时，行内半圈缝合：将针头潜行游走于腹膜前间隙，当针头到达输精管及精索或子宫阔韧带时，用5 mL注射器从疝针末端针孔快速注射2 mL生理盐水，可见输精管与腹膜间隙明显变大，注意观察输精管，将疝针从前方越过输精管及精索血管，刺穿腹膜，将所带线从针尖倒钩上放出，完成半圈缝合。⑥缓慢退出疝针于皮下，再完成外半圈缝合，从原孔穿出，将缝线勾住，拖出体外。⑦挤压阴囊，排出阴囊内气体，收紧荷包，打结，将线结埋于皮下。⑧若探查发现为双侧疝，则一并行手术，排尽腹腔CO2气体，缝合穿刺孔，皮肤用生物胶水黏合。

1.4.2 对照组 ①术前准备、麻醉方式同腹腔镜组。②于患侧外环口腹横纹明显处作1.5～3.0 cm横切口，分离皮下组织，找到疝囊并打开，视疝囊的大小予以剥离或横断后剥离至高位(腹膜外脂肪)。③2-0不可吸收丝线予以双重结扎，生物胶水黏合皮肤。④仅予以患侧手术。

1.5 观察指标 分别比较两组手术时间、切口大小、出血量、住院时间、住院费用、并发症(包括阴囊血肿、隐睾、切口感染等)、复发率及对侧异时性疝(metachronous contralateral hemia,MCH)。

2 结果

2.1 两组患儿围手术期相关指标比较 两组患儿均顺利完成手术，腹腔镜组中，71例单侧腹股沟疝中，12例术中发现存在对侧隐匿性疝，予以一并手术。腔腹镜组在手术切口大小及出血量均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；而在住院费用上则高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组在手术时间及住院时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿围手术期的相关指标比较

2.2 两组患儿术后相关并发症的比较 腹腔镜组术后并发阴囊血肿、睾丸萎缩、切口感染、皮下气肿等合计并发症发生率(1.3%)低于对照组(11.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后相关并发症的比较[n(%)]

2.3 两组患儿同期内随访复发率及MCH发生率的比较 两组术后同期内随访发现，对照组出现2例复发，腹腔镜组无复发，两组复发率差异无统计学意义(P>0.05)；对照组MCH发生率高于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组随访复发率及MCH发生率的比较[n(%)]

3 讨论

小儿腹股沟疝在临床上十分常见，发病机制是因鞘状突未闭所致[8]，而成人发生腹股沟疝是因腹壁薄弱缺损所致[9]。因此，小儿腹股沟疝手术行疝囊高位结扎即可达到满意效果。传统经腹横纹小切口行疝囊高位结扎术是目前常用的手术方式之一，该方法操作相对简单，但亦有局限性，不能探查对侧是否存在隐匿疝，且在剥离疝囊时可能导致出血、损伤输精管及血管，甚至发生医源性隐睾。鉴于此，腹腔镜技术在小儿腹股沟疝的运用越来越广泛[10]。双孔法目前应用的比较多，在辅助钳的帮助下完成内环口的荷包缝合[11]。但近年来使用单孔腹腔镜手术方式越来越多,且手术效果令人满意。因腹股沟疝内环口内侧腹膜组织褶皱松弛或形成纤维瘢痕，疝钩针从前方越过输精管、血管这些重要的结构时，仅靠通过拨动钩针针头来分离、穿越这些重要结构往往并不容易，从而限制了单孔腹腔镜手术方式的推广。

本研究通过水分离法实施小儿单孔腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎术，操作该方法时应注意：①刺入疝针时注意力度，避免用力过度使疝针快速刺破腹膜，损伤腹腔脏器；②在腔镜视野下，从腹壁下动脉外侧进针，避免刺破腹壁下动脉造成血肿，或将腹壁下动脉缝入荷包内；③当疝针到达输精管、精索血管时，应将针头斜面朝上，快速注射2 mL左右生理盐水，利于分离、扩大腹膜与输精管和血管之间的间隙，不损伤输精管及血管；④行后半圈缝合时，疝针应从前一次原孔穿出，避免跳针，防止术后技术性复发。

水分离法操作简单、安全，仅通过疝针注射生理盐水分离扩大输精管、精索血管与腹膜间的间隙，使疝针快速而安全地从输精管前方越过，完成荷包缝合。另外，我们通过与传统手术方式对比发现其还有以下优点：①与传统腹横纹切口相比，该手术方式创伤更小、切口隐蔽更美观，并发症少，复发率低。传统手术方式在寻找疝囊过程中可能破坏腹股沟管结构，并且在剥离疝囊时有损伤输精管、血管以及将疝囊撕裂或弄破的可能，术后发生阴囊肿胀[12]，甚至睾丸萎缩、复发[13]等风险。而腹腔镜组手术不需寻找、剥离疝囊，大大减少了术后并发症，两组间比较差异具有统计学意义。在复发率方面，张同领等[14]研究发现腹腔镜手术方式术后复发率明显低于传统手术方式，而本研究因数据量不大，同期内随访时间有限，对照组出现2例复发，腹腔镜组无复发，差异无统计学意义。②腹腔镜下可发现对侧有无隐匿性腹股沟疝，单侧腹股沟疝者对侧隐匿性腹股沟疝患病率达16.9%[15]。腹腔镜组中，71例单侧腹股疝中有12例术中发现对侧隐匿性疝，在术前签署知情同意书时家长同意一并手术，因此大大降低了术后发生MCH的风险，而传统手术方式无该优点，术后出现5例MCH，均再次手术。

腹腔镜组具有较多优点，而且并不延长手术时间及住院时间[16]，但住院费用较对照组多。腹腔镜组需使用微创器械从而增加了手术成本，但在临床工作中我们发现，绝大多数患儿家长并不因住院费用增多而拒绝该术式。

综上所述，单孔腹腔镜下通过水分离法可让疝钩针快速、安全、有效地从前方越过输精管、精索血管这些重要结构[17]，完成手术，较传统手术方式更具有创伤小、并发症少、复发率及MCH发生率低的优势，家长易于接受，临床医师易掌握，是一种安全、有效的操作方法，值得临床推广应用。