自体骨软骨移植术治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤

陈忠益 王雪松 张晋 吴关

1 厦门市海沧医院骨科（福建厦门361026）

2 北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

距骨骨软骨损伤通过X 线片和CT 在早期很难发现，容易漏诊[1]，MRI 是早期发现此类疾病的有效检查手段。依据软骨损伤的程度和部位，治疗上有采用关节镜下清理加微骨折术[2-4]、自体骨软骨移植、自体软骨细胞培养移植术[5]等治疗方法。而对于损伤程度较深的HeppleⅤ型[6]损伤，即局部软骨损伤伴软骨下囊性变的病例，治疗方法目前尚无定论。本研究回顾性分析了2015年1月～2018年12月北京积水潭医院运动损伤科采用自体骨软骨移植术治疗的Hepple V 型距骨软骨损伤54例，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年12月北京积水潭医院运动损伤科采用自体骨软骨移植术治疗距骨顶内后侧HeppleⅤ型软骨损伤共80例患者进行回顾性研究。根据MRI 骨软骨损伤Hepple分型均为V期，为距骨顶内后侧软骨损伤伴有软骨下骨囊变病例。

入选标准：Hepple V 型慢性距骨软骨损伤病人且病变位于距骨滑车内后侧区。排除标准：（1）已出现广泛软骨缺损，关节间隙变窄的骨性关节炎病例；（2）合并踝关节不稳定，需要手术治疗病例；（3）胫骨远端关节面出现软骨病变；（4）年龄大于60岁的患者。

经过筛选，最终选取本组病例共54例，男34例，女20 例，年龄15～57 岁，中位年龄35 岁，左侧26 例，右侧28例。

患者均存在慢性踝关节负重后疼痛、肿胀，运动后加重的病史；从出现症状到就诊的间隔时间为4 个月～8年。48 例有踝扭伤病史。软骨损伤面积在1.0～2.5 cm，平均1.8 cm。术前所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

关节镜下探查距骨软骨损伤情况并清理增生滑膜及骨赘，探查可见距骨内后侧软骨软化、剥脱或表面不光滑、纤维化（图1）。去除损伤病变的软骨，探查软骨下骨。采用内踝截骨显露，进入踝关节后检查距骨面软骨缺损情况，测量病变的范围，设计取骨的大小和数量。采用专用的骨软骨移植器械（Arthrex，OATS）完成植骨手术，其中小直径器械为4.5 mm，大直径器械为8.0 mm。选用合适的取骨器切除病灶骨，取骨器应尽量保持与软骨面垂直，敲击取骨器进入软骨下骨，深度约12～15 mm。旋转取骨器，连同病灶骨一起取出。根据需要，重复做1～3个取骨。在膝关节外侧髁非负重区软骨面，用相同直径的植骨器切取骨软骨柱，深度比距骨取骨深度稍短1 mm左右。植骨器取出后，将移植的骨软骨柱植入到距骨缺损区。使移植骨的软骨面和距骨软骨面平行（图2）。对供区软骨形态与距骨滑车形态稍不匹配者，锐刀修平齐。内踝复位2枚AO空心拉力螺钉固定。缝合关节囊，关闭切口。

图1 关节镜下探查见距骨后内侧掀起的损伤软骨瓣

术中测量病变大小（最长径）：10 mm 26 例，10 ～15 mm 13 例，15～25 mm 15 例。使用小直径器械19例，大直径器械35例。

图2 距骨滑车骨软骨柱植入后

1.3 术后康复

术后早期即行患肢足踝关节主动屈伸活动锻炼、冰敷，8周内患肢不负重，8周后逐渐部分负重活动，12周后可完全负重活动。

1.4 评价方法

随访期间记录并发症发生情况并摄踝关节正侧位X 线片；术后12～24 个月获得MRI 随访，对比术前MRI，明确移植区软骨愈合情况。术前、术后末次随访时采用美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分评价足踝功能，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为中，小于50分为差。对比大直径组与小直径组骨软骨移植术后优良率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件分析，数据均采用均数±标准差表示，手术前、后AOFAS 评分采用配对t检验，大直径组与小直径组骨软骨移植术后优良率比较采用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组共54 例患者获最终随访，随访时间12～48 个月，平均18个月。随访摄踝关节正侧位X线片、末次随访行踝关节MRI 检查。随访证实术后10～14 周（平均12周）截骨端愈合，术后患者X线片显示软骨下囊肿低密度区消失，未见明显关节间隙狭窄（图3）；MRI 检查显示原病灶缺损区被移植物填充，骨软骨移植区愈合良好，无明显退变（图4）。除1 例出现供区疼痛（经对症治疗2 周后疼痛消失）、1 例患者出现踝关节内大量瘢痕形成影响功能（二次手术清理后踝关节功能恢复）外，随访期间无皮肤伤口感染、内固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等其他并发症，并发症发生率为3.7%。术后AOFAS评分为90.3 ± 7.3，对比术前（69.5 ± 3.4）差异有统计学意义（t=18.05，P<0.01）。大直径组与小直径组骨软骨移植术后优良率比较差异无统计学意义（χ2=0.00，P=1.00>0.05）。见表1。

图3 为内踝截骨加骨软骨移植术后X线片

图4 为内踝螺钉取出后6个月随访MRI T2加权像下显示距骨骨软骨损伤术后软骨表面修复光整

表1 小直径组与大直径组骨软骨移植术后优良率比较

3 讨论

距骨骨软骨损伤的主要症状为负重疼痛以及运动后加重，及时发现、及早治疗是治愈的关键。郭秦炜等[7]认为磁共振成像（MRI）诊断距骨软骨损伤的敏感性和特异性达90%以上，诊断准确率高，合并软骨下囊肿的病变位于内侧的约81.2%。MRI 虽然对软骨自身的微小病变显示不佳，但是对软骨下深层病变显示敏感，特别是对软骨下囊肿更能清晰显示，是距骨骨软骨损伤最为有效的无创检查方法，对关节镜治疗具有很强的指导意义，临床医师可据此决定治疗方案。而关节镜下探查是诊断距骨软骨损伤的金标准。郭秦炜等[7]的研究认为MRI影像学分期与关节镜下分级无对应关系。本组病例均术前完善MRI检查并在术中行关节镜下探查，我们在临床工作中也发现MRI 影像学分期与关节镜下分级并无一一对应关系。因此，我们建议在临床工作中采用如下诊断原则：软骨表面损伤主要参考关节镜探查结果，深部软骨下病变主要参考MRI 分期，充分发挥关节镜和MRI相结合的诊断优势。

有症状的慢性距骨软骨损伤患者，非手术治疗常常无效。随着时间推移，软骨病灶有扩大和加深的趋势，需要手术治疗。较表浅的小面积软骨损伤，可行关节镜下单纯病灶清理或关节镜下病灶清理加微骨折术治疗，术后效果良好[2-4]。也有行逆行植骨治疗的报道[8]。但对于较大面积的骨软骨损伤或软骨下骨有局限性骨坏死或Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的病例，单纯去除病变的软骨，会遗留较大面积的骨缺损，对踝关节的功能造成较大影响。有文献报道采用自体骨软骨移植治疗，取得良好疗效，术后AOFAS评分显著提高[9-10]。

本组患者均为距骨后内侧Hepple Ⅴ型骨软骨损伤，其病理特点是局部软骨下骨囊肿形成，囊肿区域内已没有增生活跃的骨髓细胞，失去了修复软骨缺损的基础，采用关节镜下行微骨折或逆行植骨的疗效尚不满意，治疗的关键在于修复软骨的同时解决骨囊肿区骨缺损的问题。目前对于Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的治疗，仍存在一定的争议。国际上主要采用自体骨软骨移植[9-10]及软骨细胞培养移植[11]等技术来治疗距骨骨软骨损伤。国内有郭秦炜等[12]采用自体骨-骨膜移植技术治疗Hepple V 型距骨骨软骨损伤，短期疗效满意。我们采用自体股骨外侧髁非负重区骨软骨柱移植治疗Hepple 分型V 期内后侧距骨软骨损伤患者54例，取得满意效果，术后AOFAS评分（90.3±7.3）较术前（69.5±3.4）差异有统计学意义，术后优良率达90.7%，其中采用大直径（8 mm）骨软骨柱移植与小直径（4.5 mm）骨软骨柱移植疗效相近。提示，在骨软骨移植手术中可根据具体缺损情况采用大直径或大直径结合小直径的骨软骨移植器械进行手术操作，可节省手术时间，提高手术效率。

本组病例中，有1例出现股骨外侧髁供区疼痛，虽给予对症治疗后症状消失，但仍有一定的供区损伤，术中需注意取骨软骨部位设计，术后修复关节囊并加压包扎。供区软骨形态与距骨滑车形态常不匹配，移植后会存在一定程度的匹配不良，因此，我们在术中应尽可能在切取病灶和取骨时，使取骨器和软骨面保持垂直，并在同一深度，以使移植后的软骨面和周围软骨在同一平面，但有时由于病变的部位和形态问题而难以做到，应设计好取骨和植骨时的角度，尽可能使软骨平齐。必要时用锐刀修齐距骨滑车移植软骨面。此外，距骨滑车软骨面的内后侧病变，均需要行内踝截骨才能充分显露。内踝截骨的方向和大小，应根据距骨软骨损伤的部位和范围确定，截骨不合适将给软骨移植带来困难。手术中应尽可能保护内踝部软组织，减少对内踝血运的影响，术后内踝坚强固定，防止出现骨不愈合或畸形愈合等并发症。

本组病例随访时间为12～48 个月，术后通过MRI复查和二次关节镜探查明确骨软骨损伤修复的具体情况。短期随访效果满意，但无更长远的随访结果。

综上所述，自体骨软骨移植术治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤，可显著缓解患者的疼痛，改善其足部功能，取得了良好疗效，是一种安全有效的治疗方法。大直径自体骨软骨柱移植能取得与小直径自体骨软骨柱移植一致的疗效，术中根据骨软骨缺损情况选用大直径或大直径结合小直径骨软骨柱移植器械可节省手术时间，提高手术效率。