转氨酶在杜氏肌营养不良中的诊断价值*

罗智强，廖建湘

深圳市儿童医院神经内科，广东，深圳 518000

杜氏肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一种伴X连锁隐性遗传的罕见神经肌肉病。DMD的突出特征为逐渐进展的肌无力及肌萎缩，最后完全失去运动功能。自然病程下10岁左右失去独走的能力，大部分20岁前后因呼吸循环功能衰竭而死亡。虽然目前对DMD无根治办法，但疾病早期联合治疗可以明显改善预后，延缓疾病进展、延长独走时间、改善心肺功能，进而延长DMD患儿的寿命。然而，DMD患儿早期通常隐匿发病，3～5岁后才逐渐出现肌无力和运动功能障碍，时常被漏诊，错过早期治疗的时机。因此，疾病早期识别DMD并尽早确诊、避免漏诊对其预后尤为重要。本研究拟对收集的70例DMD患儿的首次至神经专科就诊的原因及其转氨酶异常特点进行分析总结，以帮助临床医生对该病的早期识别，避免漏诊或误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集于2015年1月—2019年11月在深圳市儿童医院神经专科住院的确诊为DMD患儿70例，所有病例均通过DMD基因、肌活检等检测确诊为DMD。70例患儿均为男性，首次至神经专科就诊年龄为0.4岁～8岁、平均年龄（3.0±1.8）岁。将上述70例DMD患儿归为患病组。此外，收集同期儿保科健康体检儿童70例，亦均为男性，年龄0.5～7.6岁、平均（2.9±1.7）岁。两组均为男性，年龄对比亦无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 收集整理两组外周血ALT和AST的首次就诊时的检测值，并比较两组间的区别及特点。

1.2.2 分析总结患病组70例DMD患儿首次至神经专科就诊的原因。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外周血ALT和AST的检测值比较

两组外周血ALT和AST的首次就诊时的检测值对比可见，患病组外周血ALT的检测值显著高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患病组外周血AST的检测值亦明显高于健康组，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组外周血ALT和AST的检测值比较（IU/L）

2.2 两组外周血ALT和AST的检测值分布特点

患病组的谷丙和谷草转氨酶均显著升高，谷丙转氨酶升高多达322～411 IU/之间，即正常上限值的8.0～10.3倍；谷草转氨酶升高多至328～423 IU/L之间，即正常上限值的8.2～10.5倍。而健康组外周血ALT和AST的检测值均在正常范围内，见表2。

表2 两组外周血ALT和AST的检测值分布特点（IU/L）

2.3 患病组首次至神经专科就诊原因

70例DMD患儿中，因“发现转氨酶升高”首次至神经专科就诊的有33例，占比约47.1%，其中因入托儿所或者幼儿园常规体检发现转氨酶显著升高的有25例，8例因支气管炎、肺炎或腹泻病等常见病就诊当地医院发现转氨酶显著升高而前来神经专科就诊。因“发现肌酶升高”首次就诊神经专科的有25例，其中11例因病毒性上呼吸道感染、9例因胃炎、5例因疝气、外伤等手术就诊时发现肌酶明显升高。因“肌无力”首次来神经专科就诊的仅12例。

3 讨论

DMD是一种罕见的伴X染色体连锁的隐性遗传性神经肌肉病，发病率在四千分之一到五千分之一的活产男性婴儿［1］。故男性患病为主，本组研究中，70例DMD患儿也均为男性。DMD是一种预后严重不良，以进展性肌萎缩和肌无力为突出特点，其运动功能和心肺功能等亦进行性衰退，自然病程下10岁前后不能独自行走、20岁前后死于心肺功能衰竭［2］。然而目前为此医学上尚未有一种彻底治愈该病的方法。DMD是一种反复肌肉变性和坏死、肌纤维萎缩的进展性疾病，疾病早期尚存有较多未变性坏死的肌细胞，这个时期予以激素、干细胞移植、肌肉保护剂等多种联合治疗可以保护尚未变性的肌细胞，可以明显延缓肌肉病理进展、延缓肌无力和肌萎缩进展，进而提高DMD患儿的生活质量和远期寿命［3］。国外有一项对糖皮质激素治疗DMD的长期随访研究发现，即使在疾病早期单用糖皮质激素治疗，都可以使DMD患儿独走时间延长6～8年［4］。在疾病早期进行基因治疗能显著改善预后，促进肌肉再生、显著减少坏死及纤维化［5］。因此，早期确诊和早期干预治疗是对DMD患儿的预后尤为重要。

DMD通常起病隐匿，患儿早期多没有明显的肌无力症状，如爬楼梯困难、蹲下起立困难等，部分患儿可能存在走路不稳或者走路延迟，通常也不容易引起家长和临床医生的警惕，常被漏诊［6］。本研究中，70例DMD患儿因肌无力首次至神经专科就诊的也仅12例，占比不到五分之一，其余因儿科常见病就诊或体检偶然发现转氨酶或肌酶显著异常而至神经专科就诊，即绝大数DMD患儿早期无明显肌无力症状。因此，能在疾病早期甄别出这类无典型肌无力症状的DMD患儿，使得他们在疾病早期被确诊及接受治疗，可以显著提升总体DMD患儿群体的生活质量和远期寿命。

AST和ALT是一类存在于人体细胞内的重要的生化反应催化酶，主要是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的生化反应。正常生理状态下，机体细胞会漏出少量的AST和ALT，其外周血检测值通常在40 IU/L以内。本研究中，健康组选取的70例男性儿童的血清AST和ALT的检测值亦均低于40 IU/L。但在病理状态下，细胞膜失去稳定性、细胞变性坏死，胞内大量转氨酶会释放至外周血，导致外周血转氨酶检测值显著升高。不同组织细胞因功能不同其转氨酶含量不尽相同，在能量需求旺盛和代谢活跃的组织细胞内含量较高，比如肝细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞等。DMD致病的分子机制是因DMD基因突变导致肌细胞的抗肌萎缩蛋白缺失或功能异常［7］。抗肌萎缩蛋白是肌细胞膜骨架蛋白重要组成部分，其作用是维护肌细胞膜的稳定和功能。肌细胞膜因主要的骨架蛋白缺失或功能异常，其膜稳定性不能维持导致大量肌细胞变性、坏死，肌细胞裂解后其胞内的AST和ALT亦被大量释放至外周血。有文献报道，DMD患儿外周血AST和ALT的检测值显著高于正常儿童［8］。本研究中，70例DMD患儿的外周血AST和ALT的检测值亦显著高于健康组，而且近半数也是因发现显著升高的转氨酶而至神经专科就诊进而被确诊为DMD。贺影忠等分析97例杜氏肌营养不良患儿临床血生化特点发现，DMD患儿ALT、AST均显著升高达正常上限值的数倍至十余倍不等［7］。本研究中的70例DMD患儿的ALT、AST升高也多在正常上限值的数倍至十倍以上，与同行研究基本一致。

在临床工作中，转氨酶通常被认为是肝细胞损伤的标志性生化指标，其异常升高常被认为是肝病或肝炎。因此，在未出现肌无力症状的疾病早期，DMD患儿容易被误诊为肝炎或肝病。国内亦有不少文献报道DMD患儿常被误诊为肝炎或肝病［6，9-10］。可见，仍旧有不少临床医生不能在疾病早期识别DMD，使得这部分患儿失去早期治疗机会，其预后也会严重不良。但DMD患儿通常无病毒性肝炎的证据，而且降酶护肝治疗也不能使转氨酶有明显下降［9］。因此，在诊疗工作中遇到转氨酶升高数倍甚至十倍以上，而无病毒性肝炎、肝病等证据，或者降肝酶药物、护肝药物治疗无效者，应高度怀疑为DMD。

肝功能不仅是入托儿所和幼稚园体检或儿童常规体检的常查项目，也是儿童常见病住院常查项目。本研究中有25例是在入托儿所或入幼儿园前常规体检发现转氨酶升高至神经专科就诊而确诊为DMD，是发现转氨酶异常升高的主要途径。因此，包括基层医院或非神经专科在内的各类医务工作者，都有可能遇到无肌无力症状但转氨酶显著升高至数倍甚至十倍以上的患儿，而病毒性肝炎等常见病因无法解释，这类患儿应高度怀疑DMD，应建议其尽早行DMD基因、肌活检等检查确诊［11］。

综上所述，对于转氨酶显著升高达数倍甚至十倍以上而无肝炎、肝病证据的男性患儿，应高度怀疑DMD，尽快行DMD基因等检查确诊。虽然DMD目前无根治办法，但早期治疗可以明显延缓疾病进展，改善生活质量和延长寿命。