腹腔镜阴道骶骨固定术中保留子宫与否对女性性功能的影响评价

刚小青，张菊新，吴衡慧

河南省人民医院妇科，郑州 450003

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse， POP）是由于女性盆底支持组织薄弱而导致的盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。常发生于中老年女性，严重影响这部分女性的性生活质量和心理状态。近年来，POP的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗中腹腔镜下阴道骶骨固定术是目前的主流术式，较其他治疗方式能够明显提高女性身体、情感和社会功能［1］，改善躯体形象使术后性功能明显改善［2］。目前针对该术式中是否保留子宫对患者性功能影响的研究较少，本研究通过对河南省人民医院收治的采用腹腔镜阴道骶骨固定术患者进行回顾性研究，采用盆腔器官脱垂（POP-Q）分度评估、盆底功能障碍影响问卷（PFIQ-7）和盆腔器官脱垂-尿失禁性功能问卷简版（PISQ-12），分析术中保留子宫与切除子宫对女性性功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月间在本院行腹腔镜阴道骶骨固定术（Laparoscopic sacral colpopexy，LSC）的盆腔脏器脱垂II度及以上分期的患者178例，除去未能完成问卷和术后无性生活的29例，最后选取149例评估。其中切除子宫组78例，保留子宫组71例。两组患者均签署知情同意书，术后均未使用影响性功能的药物，不合并精神障碍性疾病，重要脏器功能基本正常。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：所有患者均详问病史，全面术前检查排除手术禁忌，术前和患者及家属详细病情沟通，确定手术方案，并签署手术同意书。麻醉方式静脉诱导+气管插管全身麻醉。建立气腹，识别骶前区血管、右输尿管及右侧髂血管解剖，分离阴道膀胱间隙、直肠右侧旁间隙和骶前间隙。切除子宫组：常规步骤切除子宫后，镜下或经阴道将“Y”型网片的两臂分别缝合阴道前壁及后壁上；保留子宫组：在右阔韧带打孔将“Y”型网片的两臂向前方牵出，分别缝合于阴道前壁和后壁。个体化裁剪骶前部位的网片长度，在第一骶椎椎体面无血管区缝合网片至骶前前纵韧带上，关闭腹膜切口使网片完全腹膜化。术后留置导尿管48小时，禁性生活及盆浴3个月。

1.2.2 调查方法：术前、术后1个月、术后3个月采用妇科检查按照盆腔器官脱垂POP-Q评分系统进行评分，术后POP-Q评分0度和I度为手术成功。术后6个月、12个月因现场随访困难，分别对149例患者进行电话、微信随访，治愈标准为主观治愈，采用PFIQ-7进行生活质量评分，评分越高表示POP对生活质量影响越大，采用PISQ-12进行性生活评价，得分越低表示性生活满意程度越高。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

一般资料统计时，年龄、绝经年限、孕次、产次数据不符合正态分布，均采用中位数表示。体重指数（Body mess index，BMI）使用均数±标准差表示。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者POP-Q分度情况

两组患者POP-Q分度情况比较两组患者POP-Q分度的构成差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者POP-Q分度情况

表1 两组患者一般情况统计

2.3 两组患者术前、术后1个月、术后3个月POP-Q各指示点测量的数据情况

对两组手术患者分别在术前、术后1个月、术后3个月进行POP-Q分度，测量各指示点数据，评估解剖学恢复情况。目前临床研究认为手术成功的标准为POP-Q分度为0度和I度，II度以上为复发［3］。本研究中术后1个月，术后3个月POP-Q各指示点测量结果均显示无复发。电话微信随访至术后18个月，患者自我报告阴道脱出物的症状均消失。对两组患者组内POP-Q统计各点术后与术前的数值进行统计学分析（P＜0.05），差异有统计学意义。对两组患者组间术后3个月各点数值进行统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。两种治疗方式均有效，见表3。

2.4 对两组手术患者分别在术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月进行PFIQ-7评分情况

患者术前PFIQ-7评分极高，说明术前生活质量差，术后评分急速持续下降，表示患者术后的生活质量不断提高。对两组患者进行组内比较，手术可以明显改善患者生活质量（P＜0.05），差异有统计学意义。两组患者术后6月和术后12个月组间比较，术后6月后保留子宫组的生活质量明显优于切除子宫组差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 对两组手术患者分别在术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月进行PISQ-12评分情况。

术后1月禁性生活，不进行评分。患者术前PISQ-12评分较低，说明术前性生活质量差，术后评分持续上升，表示患者对术后的生活质量满意度不断提高。对两组患者进行组内比较，手术可以明显改善患者对性生活的满意程度（P＜0.05），差异有统计学意义。对术后6月和术后12月患者进行组间比较，术后6月后保留子宫组的对性生活满意程度明显高于切除子宫组差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

盆腔器官脱垂是由于支撑盆腔器官的韧带肌肉筋膜等组织松弛引起的，随着我国人口老龄化时代的到来，盆腔器官脱垂的发病率逐年升高，严重影响女性生活质量及心理健康［4］。对POP的治疗包括非手术治疗和手术治疗，对于有症状的POP-Q分期≥II期的患者，目前临床上以手术治疗为主，手术治疗又包括自体组织修复和生物网片置入术［5］。腹腔镜下阴道骶骨固定术，手术损伤小，时间短，出血少，可恢复阴道长度及轴向，网片又可起到韧带的作用，治愈率高，术后复发率低，因置入网片较少，所以术后网片暴漏、侵蚀风险较小，使骶骨固定术成为目前治疗盆腔器官脱垂的标准术式。在本研究也证实了腹腔镜下阴道骶骨固定术客观及主观治愈率均达到100%，随访12个月，无一例复发患者。

表3 两组患者术前、术后1月、术后3月各点测量数据（±s） cm

表3 两组患者术前、术后1月、术后3月各点测量数据（±s） cm

切除子宫组（n=78） 保留子宫组(n=71) 术后3月组间比较POP-Q各指示点Aa Ba C Ap Bp TVL术前+1.21±0.32+2.24±1.69+2.81±1.23+1.05±0.24+2.15±0.37 7.36±0.17术后1个月-2.45±0.35-4.1±0.14-7.45±4.61-2.97±0.03-4.81±0.25 7.47±0.18术后3个月-2.37±0.38-3.9±0.10-7.23±0.72-2.91±1.38-4.75±0.24 7.39±0.57 t P t P t P 8.325 4.652 16.468 7.621 2.152 0.992 0.000 0.000 0.000 0.000 0.037 0.018术前+1.15±1.72+1.94±0.58+2.25±1.08-1.50±0.63-2.31±0.65 7.34±0.54术后1个月-2.79±1.48-3.85±1.02-7.16±0.19-2.89±1.25-4.51±2.01 7.29±0.57术后3个月-2.58±0.62-3.70±0.14-7.14±2.16-2.78±1.35-4.48±0.36 7.19±0.84 7.632 3.768 10.931 6.384 3.360 5.900 0.000 0.001 0.000 0.002 0.023 0.001 1.759 1.390 0.549 1.961 1.618 1.525 0.087 1.173 0.586 0.057 0.114 0.136

表4 两组患者术前术后随访PFIQ-7结果（±s）

表4 两组患者术前术后随访PFIQ-7结果（±s）

组别术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月t P 切除子宫组（n=78）102.34±19.57 23.14±3.56 21.25±3.21 19.57±3.05 16.78±3.03 3 935.331 0.000保留子宫组(n=71)101.89±19.32 24.12±3.95 21.58±3.19 18.95±3.15 15.65±3.54 4 672.457 0.000 0.407 0.523 0.817 5.858 3.044 0.687 0.604 0.419 0.000 0.004 FP

表5 两组患者术前术后随访PISQ-12结果（±s）

表5 两组患者术前术后随访PISQ-12结果（±s）

组别术前术后3个月术后6个月术后12个月t P 切除子宫组（n=78）19.25±1.33 25.01±2.52 32.35±1.53 35.30±3.13 545.65 0.000保留子宫组(n=71)23.50±2.63 26.35±2.13 41.10±3.09 44.90±2.34 340.35 0.000 0.121 2.303 11.337 8.090 0.904 0.207 0.000 0.000 FP

该术式是将阴道顶端利用网片固定在骶骨的前纵韧带上，既可以纠正盆底肌肉韧带的松弛，同时可以恢复阴道轴向及阴道长度，不需进行阴道壁的修补手术，保护了外阴及阴道壁的末梢神经不受损伤，使患者术后躯体形象大大提升，性生活质量得到明显提高。本研究比较了切除子宫的腹腔镜下阴道骶骨固定术和保留子宫的阴道骶骨固定术，两组患者术后性生活都得到了很大的提升。术后半年后，网片逐步韧带化，周围组织相容程度逐步增加，患者慢性盆腔痛症状逐渐消失后，保留子宫组的生活质量及性生活的满意程度逐渐超过切除子宫组，说明保留子宫对性功能的恢复起到了积极的作用。可能因为术中保留了子宫，使盆底组织器官的整体性得到了维持，满足了女性心理及情感要求，特别对于年轻、性生活要求较高的患者而言，保留子宫提高了患者躯体形象及心理状态，是一种较好的治疗方式。但患者是否保留子宫既取决于患者术前的心理状态，也取决于患者子宫是否有切除的指征，因此本研究不能对两组患者随机分组，而且随访时间较短，样本量较少，所以保留子宫对性功能的影响程度还需要更大样本集长时间的随访。这是本研究的局限性。

综上所述，腹腔镜下阴道骶骨固定术在治疗盆腔器官脱垂中疗效是确切的，并且能够明显改善患者生活质量及性生活的满意程度，保留子宫对性生活的恢复起到了积极的作用，但患者是否能够保留子宫还需排出子宫相关疾病。