针刺结合康复机器人训练治疗早期帕金森非运动症状的效果

陈新新 金永喜 黄建平

[摘要] 目的 觀察针刺（百会、大椎穴）和康复机器人训练相结合的治疗方式对早期帕金森病非运动症状的治疗效果。 方法 采用队列研究的方法，选取2016年10月至2019年10月温州市中医院66例早期原发性帕金森病患者纳入研究，随机分为试验组和对照组，试验组采用常规抗帕金森药物治疗+针刺结合康复机器人训练，对照组采用常规抗帕金森药物治疗，治疗前后8周评估患者疼痛量表、帕金森睡眠量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、非运动症状量表、自主神经功能量表的评分。 结果 治疗8周后，试验组与治疗前相比其疼痛量表、汉密尔顿抑郁量表评分未有明显降低，差异无统计学意义（P=0.109，0.066，P>0.05），与对照组治疗后相比评分未有明显降低（P=0.445，0.257，P>0.05）。试验组帕金森睡眠量表评分与治疗前相比升高，差异有统计学意义（P=0.000，P<0.001），且明显高于对照组（P=0.007，P<0.01）。试验组与治疗前相比汉密尔顿焦虑量表、非运动症状量表、自主神经功能量表评分均有降低，差异有统计学意义（P=0.000，0.000，0.000，P<0.001），并且明显低于对照组（P=0.040， 0.041，0.040，P<0.05）。 结论 针刺百会、大椎穴结合康复机器人训练能够改善早期帕金森病患者焦虑、睡眠、自主神经功能，并降低帕金森病患者的非运动症状量表评分，提示可改善帕金森非运动症状的整体评估水平。

[关键词] 帕金森病;针刺;康复机器人;非运动症状

[中图分类号] R246.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0001-05

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of acupuncture （Baihui and Dazhui points） combined with rehabilitation robot training on the non-motor symptoms of early Parkinson′s disease. Methods A total of 66 patients with early primary Parkinson′s disease from Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine between October 2016 and October 2019 were selected using the cohort study method，and they were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group used conventional anti-Parkinson drug therapy+acupuncture combined with rehabilitation robot training.The control group was treated with conventional anti-Parkinson′s medication.Before and after 8 weeks of treatment， the scores of the patient′s pain scale，Parkinson′s sleep scale， Hamilton depression scale， Hamilton anxiety scale， non-motor symptom scale， and autonomic nervous function scale were evaluated. Results The pain scale and Hamilton Depression Scale scores of the experimental group after 8 weeks of treatment were not significantly reduced compared with those before treatment（P=0.109，0.066， P>0.05）， and the score of the experimental group did not significantly decrease compared with the control group（P=0.445，0.257，P>0.05），which was not statistically significant. The score of Parkinson′s Sleep Scale increased in the experimental group compared with that before treatment， which was statistically significant（P=0.000， P<0.001）， and was significantly higher than that of the control group（P=0.007，P<0.01）. The scores of the Hamilton Anxiety Scale， Non-motor Symptom Scale，and Autonomic Nerve Function Scale were reduced in the experimental group compared with those before treatment， which was statistically significant （P=0.000，0.000，0.000，P<0.001），and was significantly lower than the control group （P=0.040，0.041， 0.040，P<0.05）. Conclusion Acupuncture at Baihui and Dazhui points combined with rehabilitation robot training can improve anxiety， sleep， and autonomic nerve function in patients with early Parkinson′s disease， and reduce the score of the non-motor symptom scale in patients with Parkinson′s disease， suggesting that it can improve the non-motor symptoms of Parkinson′s disease The overall assessment level.

[Key words] Parkinson′s disease; Acupuncture; Rehabilitation robot; Non-motor symptoms

帕金森病非运动症状主要涉及自主神经功能障碍、感觉障碍、睡眠障碍和精神障碍，是帕金森病在运动症状外另一方面的表达[1]，但其表现方式较运动症状更为复杂，并且可能早于运动症状产生[2]。研究发现，98.6%的患者都存在非运动症状，并且每个帕金森病患者平均存在8～12个非运动症状，且发生非运动症状项目数量随病程的延长及病情的加重而增加[3]。大多数帕金森病患者早期即产生非运动症状[4-5]，主要表现为抑郁、焦虑、便秘、睡眠障碍、疼痛、泌尿系统问题等，严重的影响帕金森病患者的日常生活能力及生活质量。因此，对帕金森非运动症状进行有效治疗显得十分重要。本课题积极探讨简单、合理的针刺处方结合康复机器人训练治疗早期帕金森病非运动症状，并采用疼痛量表（Short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）、帕金森睡眠量表（Parkinson′s disease sleep scale，PDSS）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、非运动症状量表（Non-motor symptoms scale，NMSS）、自主神经功能量表（Scales for outcomes in Parkinson′s disease-autonomic，SCOPA-AUT）多种帕金森量表进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入温州市中医院2016年10月至2017年10月早期原发性帕金森病患者66例，剔除脱落7例，其中男31例，女28例，两组性别比较，差异无统计学意义（χ2=0.416，P=0.519，P>0.05）。年龄49～79岁，平均（65.20±9.90）岁;受教育年限0～10年，平均（3.54±3.19）年;采用队列研究、随机分组的临床研究方法，分为试验组与对照组。两组一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P=0.519，0.137，0.393，P>0.05），具有可比性。见表1。另本研究经过医院医学伦理委员会同意，均取得患者的知情同意并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准  ①符合中国帕金森病的诊断标准（2016版）原发性帕金森诊断标准[6];②无认知功能障碍，参考简易精神状态量表（Mini-mental state examination，MMSE）评分，分数>26分;③年龄40～70岁;④H-Y分级为2～3级：双侧患病，未损害平衡2.5=轻度双侧患病;姿勢反射稍差，但是能自己纠正;双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性的患者;⑤4周内有规律的口服帕金森病治疗药物;⑥了解知情同意条款，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准  ①H-Y分级大于3 级;②不典型或继发性帕金森综合征者（参考进行性核上性麻痹、路易体痴呆、多系统萎缩参考诊断标准）[7-9];③失语或严重的构音障碍者;④有严重的心、肝、肾、造血系统疾患或恶性肿瘤，有头部外伤史、脑实质病变、癫痫、酗酒、药物滥用、精神障碍者;⑤不能按要求接受完成治疗者;⑥其他原因如晕针、凝血功能异常、酒精过敏等不能行针刺治疗者。

1.1.3 脱落标准  ①受试者未能很好配合的，连续超过5次不参与治疗者;②实验中因失访或各种原因脱落的患者，包括治疗有效，但未能及时完成整个治疗过程，造成研究资料不完善等结果，进而影响到整体疗效及安全性判断者;③治疗过程中发生严重不良反应，被迫中止试验的病例。并将不良反应者记入不良反应的统计。

1.2 方法

对照组：给予基础抗帕金森药物治疗，疗程共8周。见表1。

试验组：在对照组药物治疗基础上，进行针刺+康复机器人训练治疗，针刺百会穴：采用0.35 mm×40.00 mm规格的毫针（苏州医疗用品厂有限公司），进针深度为40 mm，以针感持续传至周围头皮为准，施以快速捻转，要求捻转速度在3次/s以上，持续3 min。大椎穴采用0.35 mm×40.00 mm规格的毫针，垂直进针，快速进针达帽状键膜下层，捻转进针，进针深度约为40.0 mm。针感向上可往头顶走串，或向下可延脊柱向腰部、下肢放射，后予以疏密波电针仪刺激，频率为1～10 Hz，强度2～5 mV，以患者能耐受为度，每次30 min。完毕后，百会穴留针并使用Lokohelp系统康复机器人（Station型号）进行进行机器人辅步训练，每次40 min。步行速度根据每位患者的舒适度设置从0.5～2.0 Km/h进行调整，治疗过程中随时根据患者的忍受度进行适当的调整。步长可对应每位患者的高度进行设置，从40～48 cm，遵从患者腿部运动时的舒适度为原则。训练过程中有物理治疗师跟随并实时检测患者运动方式的正确性，并评估速度模式，提醒患者在运动过程中进行姿势调整，保持腿部运动的控制能力等，完成康复机器人训练。试验组每周连续进行针灸及康复机器人训练5 d，休息2 d，治疗8周，总共40次。

1.3 观察指标

1.3.1 NMSS量表包含九个方面  心血管、睡眠/疲劳、情绪/认知、感知障碍、注意力/记忆、胃肠道症状、泌尿系统症状、性功能及混合症状，可以为临床评价非运动症状的严重程度及其对治疗的反应提供帮助[10]。

1.3.2 SCOPA-AUT量表  由23个问题组成，包含6个方面，即胃肠道、泌尿系统、心血管、体温调节、瞳孔活动和性功能[11]，是特地用来客观评价非运动症状的严重情况，同时被证实是非常可靠和有效的问卷。

1.3.3 HAMA和HAMD量表  是由Hamilton制作[12]，最早适用于精神科对临床患者焦虑或抑郁症状严重程度的评估。焦虑、抑郁量表在编制后，被翻译成多国版本，是目前全世界应用范围最广的量表之一。本研究使用的汉密尔顿焦虑量表14项版本可以从心血管系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经系统多个方面来评估患者焦虑水平，是我国对焦虑症状进行评定的应用最为广泛的他评量表[13]。而本研究使用的汉密尔顿抑郁量表24项版本可以躯体化焦虑、体重减轻、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍及绝望感等7类因子结构对患者进行全面的评估，是临床适用范围最广的抑郁量表之一。故研究者认为汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表适用于各类人群，并且可以作为治疗帕金森病的评价指标[14]。

1.3.4 PDSS量表  PDSS量表是最近发明的一种新的帕金森病专用量表，可以用来评价患者不同类型的睡眠障碍，其包含15个问题，关注睡眠障碍最常见的症状。患者根据症状的频率或强度在10.0 cm长的线上做标记，0代表最经常最严重，10代表无症状[15]，是目前临床上常用的帕金森病睡眠质量评估方式，具有简单、廉价特点的同时，PDSS评估睡眠具有很强的临床信度和灵敏度，故临床上更推荐PDSS作为简易的床边睡眠评估。

1.3.5 SF-MPQ  SF-MPQ是McGill疼痛问卷的简化版，可以从疼痛的感受和情感等多角度进行评估，适用于临床科研工作或较为详细的疼痛研究工作[16]。患者治疗前、治疗8周后各进一次NMSS、SCOPA-AUT、HAMA、HAMD、PDSS、SF-MPQ量表的评估。

1.3.6 安全性评价  记录试验过程中针刺结合康复机器人训练试验组及对照组出现的各种不良反应（症状、体征），发生时间、严重程度、维持时间、处理方案、对症处理的结果等，最后评价其与治疗的相关性。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS 19.0统计学软件进行统计数据分析，所有检验均采用双侧检验，P<0.05可认为所检验的差异有统计学意义。对本研究的所有计量资料均采用（x±s）进行统计描述，对本研究的所有计量资料均进行正态检验。对符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;对非正态分布的计量资料组内比较使用非参数检验，使用秩和检验。组间比较使用独立样本t检验，非正态使用秩和检验。计数资料采用频数进行统计描述，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗后8周的SF-MPQ的评分比较

治疗后8周，试验组SF-MPQ量表评分较治疗前相比未见明显下降，差异有统计学意义（Z=-1.601，P=0.109，P>0.05），与对照组治疗后相比，差异无统计学意义（Z=-0.763，P=0.445，P>0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前、治疗后8周的HAMD评分比较

治疗后8周，试验组HAMD量表评分较治疗前相比未见明显降低，差异无统计学意义（Z=1.912，P=0.066，P>0.05），与对照组治疗后相比，差异无统计学意义（Z=1.306，P=0.257，P>0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前、治疗后8周的PDSS评分比较

治疗8周后试验组PDSS量表评分较治疗前相比有明显升高，差异有统计学意义（t=3.930，P=0.000，P<0.001），且优于对照组治疗后（t=-2.053，P=0.007，P<0.01）。见表3。

2.4 两组治疗前、治疗后8周的HAMA评分比较

治疗后8周，试验组HAMA量表评分较治疗前相比有明显降低，差异有统计学意义（Z=-3.930，P=0.000，P<0.001），并且优于对照组治疗后（Z=2.053，P=0.040，P<0.05）。见表4。

2.5 两组治疗前、治疗后8周的NMSS评分比较

治疗后8周，试验组NMSS表评分较前相比有明显降低，差异有统计学意义（t=-5.578，P=0.000，P<0.01），并且优于对照组治疗后（t=-2.037，P=0.041，P<0.05）。见表5。

2.6 两组治疗前、治疗后8周的SCOPA-AUT评分比较

治疗后8周，试验组SCOPA-AUT量表评分较治疗前相比有明显降低，差异有统计学意义（t=-8.449，P=0.000，P<0.001），并且优于对照组治疗后（t=-2.041，P=0.040，P<0.05）。见表5。

2.7 两组治疗前、治疗后8周的安全性比较

试验组的30例患者在总共8周的治疗期间均未有跌倒、扭伤等运动后意外发生，在针刺治疗过程中亦未见局部不适感、晕针、滞针、断针等不良反应。对照组实验过程中无诉不适。

3 討论

中医认为帕金森病及其伴随的非运动症状是脑退化的一种结果，而肾之精气往往决定了身体盛衰的趋势，肾精虚损则精髓不足，不能上充脑络，脑髓空虚，则较易受痰、瘀等浊毒或内风的袭扰而致病[17]，这往往是老年中枢神经系统退行性疾病的共同致病基础。而在《医述·卷十一·杂症汇参·脑》中明确阐释了肾精、脑与督脉三者之间的关系，其曰：“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命门温养则髓益充，精不足者，补之以味，皆上行之脑，以为生化之源”，故而督脉上行属脑，髓海不足，督脉之海空虚不能上荣于脑，则头昏眩晕，失眠，健忘、运动迟缓等[18]与现代医学相结合，说明督脉主治病症的范围包括神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、运动系统病症，以及热性病症和本经所过部位之病症合于手阳明的经别[19]。认为督脉论治理论适用于治疗帕金森病非运动症状，可为中医治疗思想提供理论支持和实践指导。

目前研究针刺治疗帕金森穴非运动症状选穴多以病因、病位或两者相结合，包括头针效穴与体针效穴等[19-22]。故此本研究选择由大样本数据显示使用较多的、有效的百会穴、大椎穴，且又符合督脉论治的基础治疗理论的穴位进行统一性和量化性的治疗[23]。百会穴位于后发际正中上7寸，别名“三阳五会”，属督脉，与膀胱经、三焦经、胆经、肝经交会之处，可贯通诸阳，具有多区、多经的特点。正如《素问》：“头者，精明之府”，诸经会聚系于百会，输精于脑络，所以百会具有益精健脑、养心安神之功效果，故此对抑郁、焦虑、眩晕、失眠等帕金森非运动症状有治疗效果[24-25]。而“经脉之所及，主治之”，百会穴为百脉聚会之所，由督脉与膀胱经、三焦经、肝胆经相贯通，可调节诸经气机，与人体泌尿系统、消化系统相关，对呃逆、吞咽困难、小便不利有调节作用[25]。大椎穴位于第7颈椎棘突下，别名“白劳”，手足三阳经与督脉交会与此。《针灸甲乙经》：“大椎，三阳督脉之会”，可知大椎穴内通督脉，外走诸三阳，可通调六腑之精气，泄之可祛诸邪，补之可壮阳固卫。大椎穴主治全身热病及外感之邪，也可通过刺络、拔罐等改善患者焦虑状态、睡眠不足等症状[26]，有研究认为躯体疼痛与首次的发作时的负面情绪诱发的情绪记忆有关，可认为是中医“抑郁症”范畴，可通过针刺大椎等诸穴达到心理调节及疼痛缓解的作用[27]。除外，现代研究发现针刺大椎可以改善脑内自由基代谢，降低兴奋性氨基酸损害[28]，促进海马区神经元的恢复，从而改善认知功能[29]。另外，目前临床上康复机器人训练的使用大多数针对帕金森病等肢体功能的康复治疗。不过也有少数临床研究显示康复训练方式对帕金森病伴发焦虑、抑郁、肢体疼痛、便秘、失眠等非运动症状有一定的治疗效果[30-32]，认为耐力训练、有氧训练、行走姿势训练等康复训练方式不仅能提高帕金森病患者肌肉力量、行走姿势和平衡参数等，同时对于PD非运动症状有改善效果[30，33]。而目前临床研究显示康复机器人辅步训练，可以有效改善帕金森病患者平衡功能、步态运动能力等运动功能的同时，对帕金森多项非运动症状有一定的改善作用[34]。

通过这次研究可确定针刺百会、大椎穴结合康复机器人训练对多数早期帕金森病非运动症状有明显的治疗效果，对焦虑、失眠及自主神经功能障碍等非运动症状有改善作用，且无明显不良反应，值得后续的临床推广。

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（收稿日期：2020-11-20）