晚期肝癌TACE术后再次复发的风险因素分析

鲍乐 李鹏飞 王友彬 陈龙 梁爽

[摘要] 目的 考察晚期肝癌經导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）术后再次复发的风险因素分析。 方法 选取2017年6月至2019年12月在我院经TACE术治疗的晚期肝癌患者50例作为研究对象，术后随访6个月。根据是否再次复发肝癌进行分组，比较未复发组与复发组患者的一般临床资料及临床病理特征，并采用Logistic多因素分析晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素。 结果 复发组AFP>400 ng/mL百分率及AST水平均显著高于未复发组，白蛋白>35 g/L百分率显著低于未复发组（P<0.05）;复发组肿瘤分化程度（低中分化）、肿瘤直径（>5 cm）、肿瘤病灶数量（多发）、门脉癌栓及包膜不完整百分率均显著高于未复发组（P<0.05）;Logistic多因素分析结果显示，肿瘤分化程度（OR=1.485，95%CI：1.098～3.740）、包膜不完整（OR=1.275，95%CI：0.784～1.648）、白蛋白>35 g/L（OR=2.672，95%CI：1.431～4.529）及AFP>400 ng/mL（OR=1.349，95%CI：0.983～1.957）是晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素（P<0.05）。 结论 肿瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素。

[关键词] 晚期肝癌;经导管肝动脉化疗栓塞术;风险因素;再次复发

[中图分类号] R273          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for the recurrence of advanced liver cancer after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）. Methods A total of 50 patients with advanced liver cancer who were treated with TACE surgery in our hospital from June 2017 to December 2019 were selected as the study subjects， and they were followed up for 6 months after surgery. According to whether there was recurrence of liver cancer， the patients were grouped. The general clinical data and clinicopathological characteristics of patients were compared between the non-recurrence group and the recurrence group. Logistic multivariate analysis was used to analyze the risk factors of recurrence in the patients with advanced liver cancer after TACE. Results The AFP>400 ng/mL， percentage and AST level in the recurrence group were significantly higher than those in the non-recurrence group. The percentage of albumin>35 g/L was significantly lower than that in the non-recurrence group（P<0.05）; the degree of tumor differentiation （low-to-medium differentiation），tumor diameter（>5 cm）， number of tumor lesions （multiple）， portal vein tumor thrombus and the percentage of incomplete capsule in the recurrence group were significantly higher than those in the non-recurrence group（P<0.05）; Logistic multivariate analysis showed the degree of tumor differentiation （OR=1.485，95%CI：1.098-3.740）， incomplete capsules（OR=1.275，95%CI：0.784-1.648），albumin>35 g/L（OR=2.672，95%CI：1.431-4.529）and AFP>400 ng/mL （OR=1.349， 95%CI：0.983-1.957） were risk factors for recurrence after TACE in the patients with advanced liver cancer（P<0.05）. Conclusion The degree of tumor differentiation， incomplete capsules， albumin>35 g/L and AFP>400 ng/mL were risk factors for recurrence after TACE in the patients with advanced liver cancer.

[Key words] Advanced liver cancer; Transcatheter arterial chemoembolization; Risk factors; Recurrence

原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是一种高度致命的恶性肿瘤，早期无明显症状，伴随疾病进展可出现食欲下降、消化不良、肝区疼痛、发热等症状[1-2]。外科手术是PLC患者最主要治疗手段，但仅有20%的患者可采用外科手术切除治疗，约有70%以上的患者确诊时已为中晚期，缺乏手术指征[3]。经导管肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗原发性肝癌的机制主要是基于肝癌与肝脏的血供特点，相比于全身化疗，具有作用时间长、效果显著和副作用低等优势。然而临床研究发现肝癌患者肿瘤细胞周围微环境和肝脏血供变化均会导致肝癌的转移和复发[4]，因而明确TACE术后复发的相关危险因素，对于肝癌患者及早干预、提高生活质量具有积极意义。基于此本研究考察晚期肝癌患者TACE术后再次复发的风险因素分析，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年12月在我院经TACE术治疗的晚期肝癌患者50例作为研究对象，其中男29例，女21例。纳入标准：①经PET-CT、核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）或计算机断层扫描（Computer tomography，CT）等影像学检查证实未发现肝脏外脏器转移或肝脏肿瘤复发[5];②均接受TACE治疗;③年龄18～75岁;④巴塞罗那临床肝癌分期系统（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）B期或C期;⑤肝功能Child-Pugh评分为A级或B级;⑥经医院医学伦理委员会批准;⑦患者家属签署知情同意书。排除标准：①严重心脑血管疾病者;②合并其他恶性肿瘤者;③精神疾病者;④活动性感染者;⑤存在远处转移者[6]。

1.2 方法

应用IGS 530型号Seldinger技术在DSA机（美国GE公司）引导下将导管经右侧股动脉穿刺至肝固有动脉，以及其他可能供血的动脉如膈下动脉、肋间动脉、肠系膜上动脉等，并常规造影明确肿瘤供血动脉，然后将微导管SP及导管5F超选供血动脉，化疗灌注和栓塞，栓塞应用碘化油注射液（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398，规格：10 mL/瓶）5～20 mL和表柔比星注射液[辉瑞制药（无锡）有限公司，国药准字H20093251，规格：5 mL/10 mg]，明胶海绵颗粒栓塞剂（杭州艾力康医药科技有限公司，350～560 μm，国械注准20193131657）栓塞至血流明显减慢，若患者术后出现腹痛、发热、呕吐等症状，可给予退热、镇痛、止吐、护肝等对症治疗。

1.3 观察指标及评价标准

采集患者一般临床资料，如年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤病灶数量、肿瘤分化程度，采用酶联免疫吸附测定法测定甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）水平，常规方法测定门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白及总胆红素水平，AFP试剂盒购于武汉云克隆科技股份有限公司，AST、白蛋白和总胆红素试剂盒均购于南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书进行操作。全部患者均随访6个月，随访期间若再次复发即为终点。再次复发诊断标准为[7]：①经肝动脉造影、MRI、CT或B超等影像学检查显示肝脏占位性病变;②若影像学检查未显示肝脏占位性病变，排除妊娠或活动性肝病，但血清甲胎蛋白>400 μg/L。随访后复发19例，未复发31例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立t检验，并采用Logistic多因素分析晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较

复发组AFP>400 ng/mL百分率及AST水平均显著高于未复发组，白蛋白>35 g/L百分率显著低于未复发组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床病理特征比较

复发组肿瘤分化程度（低中分化）、肿瘤直径（>5 cm）、肿瘤病灶数量（多发）、门脉癌栓及包膜不完整百分率均显著高于未复发组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 Logistic多因素分析晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素

Logistic多因素分析结果显示，肿瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素（P<0.05）。见表3～4。

3 讨论

原发性肝癌为消化系统常见恶性肿瘤，起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞，具有恶性程度高、转移快及侵袭性强等特点，肝癌发病早期较为隐匿确诊时多属于中晚期，伴有腹水、黄疸等症状不适于手术[8]。经皮肝动脉化疗栓塞术是中晚期肝癌患者非手术治疗的首选治疗方式，具有损伤小、疼痛清、微创等特点，治疗原理是通过阻断肿瘤细胞的血供以发挥治疗作用[9-10]。正常肝脏组织约25%的血供来源于肝动脉，75%的血供来源于门静脉，而肝癌患者肝脏的血供约95%来源于肝动脉，因而通过选择性阻断肝动脉可促使肿瘤细胞缺氧、缺血坏死。此外，经肝动脉灌注化疗药物肝脏组织内的血药浓度是全身浓度的100～400倍，既能够增强药物效应，又可降低不良反应。尽管经皮肝动脉化疗栓塞术在治疗中晚期肝癌上疗效确切，但仍存在肝功能严重损伤、复发率高等问题[11]。在进入肝窦之前肝动脉血流通过潜在的交通支路与门静脉相连，经皮肝动脉化疗栓塞术可加重肝动脉压力，从而扩张部分动静脉，促使残存的肿瘤细胞通过门静脉的交通支与终末前小动脉水平溢入门静脉小分支，从而形成门脉癌栓。形成后可伴随涡流，易将癌栓冲刷脱落，随血流至肝脏细胞内，导致肿瘤再次复发[11]。本研究结果显示，相比于非复发组，复发组门脉癌栓百分率显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。包膜是进展期原发性肝癌伴有膨胀性生长的病理特征，主要由扩张的肝血窦和纤维结缔组织组成，肿瘤包膜可发挥阻滞肿瘤细胞浸润的屏障作用，肿瘤细胞包膜不完整或无包膜多提示肿瘤细胞具有生长侵袭趋势，肝癌患者经皮肝动脉化疗栓塞术后易于再次复发[12-13]。本研究结果显示，非复发组与复发组患者在肿瘤包膜上相比，差异有统计学意义（P<0.05），此外，Logistic多因素分析结果显示，肿瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者经皮肝动脉化疗栓塞术后再次复发的危险因素，可能的原因是白蛋白能够反映机体的营养状况，肝功能损伤后白蛋白水平降低可能导致经皮肝动脉化疗栓塞术后易复发。临床医师应对上述危险因素进行干预，降低患者复发率，改善预后。沈迪等[14]研究显示，血清甲胎蛋白水平可作为预测肝癌患者经皮肝动脉化疗栓塞术治疗效果及预后状况的关键指标之一，当AFP>400 ng/mL应考虑原发性肝癌，AFP是一种非细胞毒性的免疫抑制因子，可通过调节CD4+、CD8+ T淋巴细胞亚群比例，降低机体免疫功能，从而促进肝脏肿瘤细胞转移和复发[15]，本研究也得到了相同的结果。

综上所述，肿瘤分化程度、包膜不完整、白蛋白>35 g/L及AFP>400 ng/mL是晚期肝癌患者TACE术后再次复发的危险因素。

[参考文献]

[1] 赵淑芬，刘卓环，黄江远，等. 中晚期肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后肝功能代偿不全影响因素分析[J]. 内科急危重症杂志，2019，25（1）：21-22，84.

[2] 穆锐，赵礼金. 经导管肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的研究进展[J]. 广西医学，2020， 42（11）：1435-1441.

[3] 王藝歆，刘英，王海荣，等. 肝癌TACE术后感染的危险因素及血清IL-8与CRP和PCT对感染的诊断价值[J]. 中华医院感染学杂志，2019，29（10）：1495-1499.

[4] 王砚亮，宋威，卞益同，等. CT量化碘油摄取预测原发性肝癌TACE术后肿瘤复发的临床价值[J]. 临床放射学杂志，2020，356（3）：153-158.

[5] 方世记，郑丽云，程适妙，等. TACE联合RFA治疗中晚期肝癌后早期复发相关危险因素研究[J]. 中华介入放射学电子杂志，2019，7（2）：106-110.

[6] 许红，谢波，张强，等. 原发性肝癌TACE联合微波消融术后复发的相关危险因素分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2018，39（19）：36-37.

[7] 冯超. 原发性肝癌切除术后预防性肝动脉介入治疗：肝动脉化疗栓塞术（TACE）与化疗灌注术（TAI）疗效分析[D]. 广州：南方医科大学，2016.

[8] 张晓，查婧，管竹春，等. 海藻酸钠微球与碘化油经导管动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌疗效的Meta分析[J]. 中华介入放射学电子杂志，2021，9（1）：57-64.

[9] 杜海峰，卞晓山. SBRT联合TACE治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓的疗效分析[J]. 世界肿瘤研究，2021，11（1）：4.

[10] 高飞. TACE+RFA治疗无法手术的原发性肝癌患者远期疗效及不良反应分析[J]. 医学理论与实践，2021，34（3）：434-436.

[11] 陈栋健，丁文彬. 中晚期原发性肝癌患者TACE术后早期复发危险因素分析[J]. 影像研究与医学应用，2020， 4（13）：183-184.

[12] 邓林，孙文杰，高知玲，等. 中晚期原发性肝癌患者TACE术后早期复发危险因素[J]. 中国介入影像与治疗学，2020，17（2）：65-69.

[13] 王怡琳，张海涛，韦敏. 原发性肝癌假包膜影像表现与病理分级的对照研究[J]. 罕少疾病杂志 2021，28（2）：65-67.

[14] 沈迪，张莉，金恩浩，等. 甲胎蛋白对原发性肝癌患者TACE治疗效果及预后的评估价值[J]. 实用癌症杂志，2019，34（4）：640-643.

[15] Wang K，Li YZ，Wang XW，et al. Automatic time-resolved fluorescence immunoassay of serum alpha fetoprotein-L3 variant via LCA magnetic cationic polymeric liposomes improves the diagnostic accuracy of liver cancer[J]. Int J Nanomedicine，2020，15：4933-4941.

（收稿日期：2021-06-24）