超声引导联合神经刺激定位连续坐骨神经阻滞在跟骨骨折术后镇痛中的应用效果比较

吴荣 闵继康 沈哲源 张占丰 张强华 王雪娜 孙建伟

[摘要] 目的 觀察超声引导联合神经刺激定位连续坐骨神经阻滞在跟骨骨折术后的镇痛效果。 方法 选取2019年1—12月收治的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者40例，采用随机数字表法将患者分为连续坐骨神经阻滞（CSNA）组及静脉自控镇痛（PCIA）组，每组各20例。评估两组的性别、年龄、受伤原因、骨折侧别、伤后至手术时间、手术时间，测量两组跟骨术后疼痛数字分级法评分及不良反应发生率、其他镇痛药物使用率。 结果 CSNA组及PCIA组术前评估年龄、性别、受伤原因、骨折侧别、伤后至手术时间、手术时间，差异无统计学意义（P>0.05）。CSNA组术后2、4、8、24、48 h患者静息状态下的疼痛NRS评分[（2.05±0.94）分、（2.20±0.89） 分、（2.15±0.74）分、（1.95±0.82）分、（1.70±0.86）分]，低于PCIA组静息状态下的疼痛NRS评分[（5.60±1.27）分、（4.60±0.75）分、（4.40±1.35）分、（4.05±1.05）分、（3.50±1.05）分];CSNA组术后2、4、8、24、48 h患者活动状态下的疼痛NRS评分[（3.05±0.99）分、（2.90±1.58）分、（2.05±0.82）分、（2.20±0.89）分、（2.10±0.85）分]，低于PCIA组活动状态下的疼痛NRS评分[（6.45±1.09）分、（6.10±1.37）分、（5.20±1.36）分、（4.65±1.42） 分、（3.75±1.20）分]，差异有统计学意义（P<0.001）。CSNA组术后使用镇痛药物3例，低于PCIA组的15例，且CSNA组未出现术后并发症，低于PCIA组的4例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声引导联合应用神经刺激定位连续坐骨神经阻滞可作为跟骨骨折术后的有效镇痛方式，值得临床推广。

[关键词] 连续坐骨神经阻滞;神经刺激;超声引导;跟骨骨折;术后镇痛

[中图分类号] R683          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0124-04

[Abstract] Objective To observe the analgesic effects of ultrasound-guided and nerve stimulation localization-based continuous sciatic nerve analgesia in patients after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 40 patients with Sanders type Ⅲ and Ⅳ calcaneal fractures admitted from January to December 2019 were randomly divided into the continuous sciatic nerve analgesia （CSNA） group and the patient controlled intravenous analgesia （PCIA） group， with 20 patients in each group. The gender， age， and cause of injury， fracture side the time from injury to surgery and surgery time of both groups of patients were recorded in the preoperative evaluation form. The postoperative pain after calcaneal fracture surgery was scored by using numerical rating scale （NRS）， and the incidence of adverse reactions and the use rate of other analgesic drugs in both groups were measured. Results There were no statistical differences in age， gender， cause of injury， fracture side time from injury to surgery， and surgery time between the CSNA group and the PCIA group in the preoperative evaluation form（P>0.05）. At 2， 4， 8， 24， and 48 h after surgery， the NRS pain scores in the CSNA group in the resting state were [（2.05±0.94）points， （2.20±0.89）points， （2.15±0.74）points， （1.95±0.82）points， and （1.70±0.86）points， respectively]， which were lower than those in the PCIA group [（5.60±1.27）points， （4.60±0.75）points， （4.40±1.35）points， （4.05±1.05）points， and （3.50±1.05）points， respectively]. At 2， 4， 8， 24， and 48 h after surgery， the NRS pain scores in the CSNA group in the active state were[（3.05±0.99）points， （2.90±1.58）points， （2.05±0.82）points， （2.20±0.89）points， （2.10±0.85）points， respectively]， which were lower than those in the PCIA group [（6.45±1.09）points， （6.10±1.37）points， （5.20±1.36）points， （4.65±1.42）points， （3.75±1.20）points， respectively]， with statistically significant differences （P<0.001）. After surgery， analgesic drugs were used in 3 patients of the CSNA group， which was lower than that in 15 patients of the PCIA group. Meanwhile， there was 0 case with postoperative complications in the CSNA group， which was lower than 4 cases in the PCIA group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided and nerve stimulation localization-based CSNB can be used as an effective analgesic method after calcaneal fracture surgery and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous sciatic nerve analgesia; Nerve stimulation; Ultrasound guided; Calcaneal fractures; Postoperative analgesia

跟骨骨折多由高能量暴力引起，破坏距下关节面，常需手术治疗，但跟骨术后切口疼痛严重，患者满意度下降[1-3]。目前常用的镇痛方案有很多[4]，但静脉自控镇痛易发生恶心、呕吐等不良反应，口服镇痛药物容易引起胃肠道不适，影响患者术后恢复。近年来神经阻滞麻醉逐步应用于临床，且临床应用不良反应较少，受到患者青睐[5-6]。本研究旨在探讨连续坐骨神经阻滞对跟骨骨折术后的镇痛效果，观察常见不良反应，总结临床镇痛经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月期间收治Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者40例（40侧），采用随机数字表法分配，前20个随机数字对应的病例序号为连续坐骨神经阻滞（Continuas sciatic nerve aralgesia，CSNA）组，后20个随机数字对应的病例序号为静脉自控镇痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）组。评估两组的年龄、性别、受伤原因、骨折侧别、伤后至手术时间及手术持续时间。CSNA组男17例，女3例;年龄35～67岁;坠落伤18例，交通事故伤2例;受伤至手术时间4～8 d;PCIA组男18例，女2例;年龄36～65岁;坠落伤16例，交通事故伤4例;受伤至手术时间3～7 d。本研究经湖州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①闭合性跟骨骨折（单侧）;②采用 “L”型切口;③身体无其他外伤;④年龄18～70岁;⑤术前美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①对麻醉药物过敏者;②酒精或阿片类药物依赖者;③语言、精神等方面障碍不能完成疼痛数字分级法评分（Numerical rating scale，NRS）者;④手术侧肢体存在周围神经病变者（包括糖尿病伴周围神经病变等）。

1.2 方法

1.2.1 手术方案  手术使用跟骨外侧“L”型切口，逐层暴露。显露后撬拨复位关节面骨块，恢复跟骨高度和宽度。C型臂透视见骨折复位满意后选择1块跟骨解剖型锁定钢板（厦门大博医疗器械有限公司，中国厦门）贴于跟骨外侧，拧入多枚锁定螺钉固定。逐层缝合，加压包扎。

1.2.2 镇痛方案  连续坐骨神经阻滞操作方案：患者取侧卧位，膝关节微屈，将腘窝菱形的顶点作为穿刺点，B超扫描辨认坐骨神经及分支。神经刺激仪协助下完成穿刺，注入0.5%罗哌卡因（阿斯利康，国药准字H20140765，批号：LBTP/LBTK，规格：10 mL∶50 mg，注射针剂，20 mL，单次给药），连接神经阻滞泵。神经阻滞镇痛泵为0.2%罗哌卡因注射液（阿斯利康，国药准字H20140765，批号：LBTP/LBTK，规格：10 mL∶50 mg，注射针剂，200 mL，单次给药），速度5 mL/h。

静脉自控镇痛方案：镇痛泵直接连接静脉，泵中共含舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，批号：91A11211/91A11191，规格：按C22H30N2O2S计1 mL∶50 μg，注射针剂，100 μg，单次给药）+托烷司琼（齐鲁制药，国药准字H20050535，批号：HB1P9028，规格：按C17H20N2O2计1 mL∶5 mg，注射针剂，5 mg，单次给药），设置背景剂量2 mL/h，负荷剂量2 mL/h，锁定时间20 min，自控给药量 0.5 mL/次。

1.3 观察指标及评价标准

术后2、4、8、24、48 h记录患者静息、活动状态下的疼痛NRS评分[7]，数字评价量表（Numerical rating scale，NRS）是由 0～10 共 11 個数字组成，患者用 0～10 这 11 个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重[0：无痛;1～3：轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）;4～6：中度疼痛;7～9：重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）;10：剧痛]。术后24 h内行足趾运动，术后24 h后开始床上主动踝关节活动。记录术后不良反应、术后镇痛药用量等情况。

1.4 统计学方法

本研究数据应用SPSS 23.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间资料比较采用独立样本t检验，包括年龄、伤后至手术时间、手术时间、静息NRS 评分、运动NRS评分。性别、受伤原因、骨折侧别、恶心呕吐发生率以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

CSNA组及PCIA组各20例，两组患者性别、年龄、受伤原因、骨折侧别、伤后至手术时间、手术时间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后2、4、8、24、48 h静息及运动状态下的NRS评分比较

CSNA组术后2、4、8、24、48 h患者静息及活动状态下的NRS疼痛评分均低于PCIA组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2、图1～2。

2.3 两组并发症发生情况比较

在术后早期（24 h内），CSNA组并发症0例，PCIA组出现恶心、呕吐4例（20%），2例给予禁食补液等对症治疗后自行好转，2例给予肌肉注射盐酸甲氧氯普胺针（成都倍特药业，国药准字H32021539，批号：62012071，规格：1 mL∶10 mg，注射针剂，10 mg，单次给药）后好转。两组早期并发症比较，差异有统计学意义（χ2=4.440，P=0.035）。

2.4 两组术后其他镇痛药物使用情况比较

PCIA组患者术后48 h内口服或静注镇痛药物15例（75%），CSNA组术后48 h内口服或静注镇痛药物3例（15%），差异有統计学意义（χ2=14.540，P<0.05）。

3 讨论

目前部分跟骨骨折使用经跗骨窦切口，恢复及疼痛均有明显好转[8-11]，故本研究纳入的是外侧L型切口。因骨折手术过程中暴露及剥离较多，术后切口疼痛剧烈，困扰患者恢复[4，12]。常规静脉自控镇痛简单易行，在临床应用广泛，但副作用较多，而口服药物又易引起胃肠道不适，且镇痛效果有限。

目前文献报道股神经阻滞在下肢骨折术后镇痛中的研究，治疗效果确切，全身并发症减少[13-19]。连续坐骨神经阻滞在跟骨骨折术后镇痛方面的优势主要表现在：①通过麻醉药物直接作用于神经，避免对全身其他器官造成影响，降低术后镇痛带来的相关副作用;②通过对单次坐骨神经阻滞的改进，连续坐骨神经阻滞可连续作用更久，作用期限较长[20];③联合应用超声及神经刺激仪，术后局部药物用量更少，效果更好[21]。

本研究结果显示，CSNA组术后口服或静注镇痛药物大幅度较少，同PCIA比较，差异有统计学意义（P<0.05）。另外PCIA组有20%患者出现恶心、呕吐症状，而CSNA组患者无1例发生全身不良反应。因此CSNA组在提高术后镇痛效果的同时大大降低了患者术后的不良反应发生率，患者满意度较高。

综上所述，超声引导下联合应用神经刺激定位连续坐骨神经阻滞可有效解决跟骨骨折术后的切口疼痛问题，减少术后镇痛药物用量，避免恶心、呕吐等不良反应，提高患者满意度，因此，超声引导下联合应用神经刺激定位连续坐骨神经阻滞可作为跟骨骨折术后的有效镇痛方式，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-04-15）