手术夹闭和血管内介入栓塞治疗低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤的临床疗效

张宇驰，周巧娟，李中林，谢满意，史梦乐，韩 凯，华 磊 (.徐州医科大学附属医院神经外科，江苏 徐州 000；.徐州医科大学附属医院介入放射科,江苏 徐州 000)

大脑中动脉动脉瘤的发病率约占颅内动脉瘤的20%，其中M1段分叉部动脉瘤约占大脑中动脉动脉瘤的78%[1]。大脑中动脉供应大脑的主要功能区，一旦此处动脉瘤破裂出血，常引发严重的神经功能障碍。外科手术夹闭是早期治疗大脑中动脉动脉瘤最传统的手术方法，但随着栓塞材料的创新及介入技术的发展，血管内介入栓塞的应用越来越广泛，国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)结果更倾向于将血管内介入栓塞作为颅内动脉瘤治疗的首选方式[2]。但也有研究结果显示，手术开颅夹闭治疗大脑中动脉动脉瘤的疗效优于血管内介入栓塞[3]。目前对大脑中动脉动脉瘤的治疗方法仍存在一定争议，既往大多数研究未根据大脑中动脉动脉瘤解剖位置、Hunt-Hess分级进行分类研究，结果可能受到各种因素干扰。因此，本研究针对较为常见的Hunt-Hess低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤给予2种治疗方式，观察并比较2种治疗方式的差异及临床疗效，以期为Hunt-Hess低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2020年1月我院收治的54例Hunt-Hess低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤患者的临床资料，根据治疗方法的不同将患者分为手术组(33例)和介入组(21例)，手术组采用显微外科手术夹闭治疗，介入组采用血管内介入栓塞术治疗。其中手术组男14例，女19例；年龄45～70岁，平均(57.0±7.1)岁；Hunt-Hess分级：0级5例，Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级11例。介入组男6例，女15例；年龄47～72岁，平均(59.9±5.4)岁；Hunt-Hess分级：0级4例，Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①行脑血管CTA或DSA造影确诊为大脑中动脉分叉部动脉瘤，且Hunt-Hess分级为0～Ⅲ级(此处将未破裂动脉瘤定义为0级)；②无血管内介入和显微外科手术夹闭的禁忌证；③初次行显微外科手术夹闭或血管内介入治疗。排除标准：①Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级；②合并其他位置动脉瘤；③伴有大量血肿，需立刻减压；④失访及随访资料不完整。

1.2 影像学特点

所有患者术前均行脑血管CTA或DSA造影，明确动脉瘤位置、大小及性质，54例患者共有59枚动脉瘤。54例患者中，3例为双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，其中介入组2例，手术组1例；2例为同侧大脑中动脉分叉部动脉瘤2枚，均为手术组；其余49例均为单侧单枚大脑中动脉分叉部动脉瘤。59枚动脉瘤中，宽颈动脉瘤有49枚(84.5%)，其中手术组30枚，介入组19枚；瘤体形态不规则有35枚(60.3%)；动脉瘤累及2条及以上分支血管有29枚(50.0%)。宽颈动脉瘤的定义为瘤颈宽度大于4 mm或颈体比大于0.5[4]。

1.3 治疗方法

手术组：常规术前准备，全身麻醉，若患者颅内血肿较大，术前行腰大池置管引流，减轻颅内压力，以便暴露颅内动脉瘤。所有患者均行翼点或扩大翼点入路开颅，将硬脑膜弧形或十字形剪开，于显微镜下打开侧裂池，使用脑压板轻抬额叶，沿颈内动脉走行找到大脑中动脉分叉处，暴露载瘤动脉及动脉瘤瘤体，过程中予温生理盐水冲洗，防止粘连，临时阻断供血动脉，根据瘤颈大小、动脉瘤形态及其与载瘤动脉的关系选择1枚或多枚动脉瘤夹组合夹闭，完全夹闭瘤颈。术区予罂粟碱稀释液冲洗，检查无活动性出血后行硬脑膜缝合关颅。

介入组：常规术前准备，全身麻醉，股动脉穿刺后即行全身肝素化(根据患者体质量计算首次肝素剂量，随后每小时使用的剂量依次减半)，常规行DSA检查及三维重组，评估动脉瘤大小及其与载瘤动脉的关系，选取载瘤动脉轴位作为操作角度。对于窄颈动脉瘤，可行单纯弹簧圈栓塞；对于宽颈动脉瘤，微导管于远端锚定之后，先以3D弹簧圈成篮，于瘤颈口使用“推灯笼”技术释放支架，继续填入弹簧圈，尽量达到致密栓塞。

所有患者治疗后均常规予尼莫地平和甘露醇，以预防脑血管痉挛、降低颅压。开颅手术夹闭后视情况行“3H”疗法。血管内介入栓塞术后予患者抗血小板聚集药物治疗(阿司匹林肠溶片100 mg/d，至少服用6个月；氯吡格雷片75 mg/d，至少服用6周)。根据术前颅脑CT及术后腰穿的结果决定是否释放血性脑脊液，以缓解脑血管痉孪，防止脑缺血的发生。

1.4 观察及评价指标

观察2组患者住院时间、治疗费用、并发症(动脉瘤术中破裂、脑梗死、术后颅内感染、术后肺部感染、癫痫发作等)。术后6个月采用改良Rankin量表(mRS)对患者的恢复情况进行评分，0～2分为恢复良好，3～5分为恢复不良，6分为死亡[5]。术后1年行头颈CTA或脑血管DSA造影检查，计算患者大脑中动脉分叉部动脉瘤的残余率及复发率。瘤颈残余判定根据Raymond-Roy闭塞分级[6]：1级为完全闭塞；2级为颈部残留；3级为动脉瘤残余(3A级残留在动脉瘤囊中心，3B级残留在动脉瘤囊外围)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 住院时间及治疗费用比较

2组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；介入组患者治疗费用高于手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者住院时间及治疗费用比较

2.2 并发症及治疗效果比较

介入组共4例(19.0%)发生并发症，手术组共11例(33.3%)发生并发症，2组共有9例患者合并多重并发症，见表2。2组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.691,P=0.406)。患者术后6个月mRS评分比较显示，介入组18例(85.7%)恢复良好，手术组27例(81.8%)恢复良好，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.143，P=0.706)。

表2 患者并发症比较[例(%)]

2.3 瘤颈残余率及复发率比较

术后1年介入组瘤颈残余患者11例(52.4%)，手术组瘤颈残余患者2例(6.1%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=11.72，P=0.001)。术后1年2组均无大脑中动脉瘤复发。

3 讨论

大脑中动脉分叉多位于膝部，大部分M1段和M2段成角大于90°，在血流的冲击下，加之血管动脉硬化，大脑中动脉分叉部动脉瘤的瘤颈往往较宽，易发生破裂[7]。对低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤进行早期治疗，可降低动脉瘤再次破裂出血的风险，减轻脑组织损伤的程度。由于大脑中动脉的解剖位置相对表浅，易通过外科手术夹闭；同时，外科手术可以清除颅内血肿，缓解颅内压。有研究表明，超早期行手术夹闭动脉瘤及脑室外引流能明显改善患者预后[8]。但外科手术夹闭治疗大脑中动脉动脉瘤对脑组织的损伤较大，血管内介入栓塞术则具有创伤小、疗效确切、术后恢复快等优点，在大脑中动脉动脉瘤的治疗领域应用越来越广泛。

对于Hunt-Hess低分级的大脑中动脉分叉部动脉瘤患者，一般动脉瘤破裂出血的范围及程度较轻，目前对选择哪种治疗方法尚无统一意见。在评估低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤的预后时，一般参考以下指标：①术后6个月mRS评分情况，可对患者未来的行为能力进行适当评估；②瘤颈残余率，可反映动脉瘤的治愈率，在一定程度上可预测动脉瘤的复发情况。

本研究中，2组患者术后6个月mRS评分结果无显著差异，这与王友达等[9]的研究结果基本一致。但介入组3例患者预后不良，其中2例患者因术中动脉瘤破裂致脑梗死，预后差，因此介入栓塞过程中动脉瘤一旦破裂，往往会导致较为严重的后果。本研究介入组术中动脉瘤的破裂率为9.5%，高于胡骏[10]报道的3.2%，分析可能为介入组宽颈动脉瘤比例较高、载瘤血管粥样硬化较重所致。也有研究认为，动脉瘤直径过小(直径<3.0 mm)、弹簧圈释放张力过大、载瘤血管硬化、A1M1段远端动脉瘤、动脉瘤形态不规则及术中血压波动较大是动脉瘤术中破裂的相关因素[11]。手术组中预后较差的6例患者皆为脑梗死所致，脑梗死发生率为27.3%，高于胡骏[10]报道的18.4%，主要原因是大脑中动脉M1段末端或远端分支狭窄、动脉瘤形态复杂、脑血管痉挛及分支动脉损伤[12-13]。因此，术前要明确动脉瘤与载瘤动脉的关系，外科手术过程中要注意锐性分离、清理血肿、局部使用罂粟碱稀释液和温生理盐水冲洗，以降低并发症发生率，改善患者预后[14]。

本研究中介入组的瘤颈残余率为52.4%，远高于手术组的6.1%，提示介入组患者大脑中动脉分叉部动脉瘤复发及再次破裂出血的风险较大，需缩短随访周期。介入组瘤颈残余率较高的原因可能为：①解剖因素，大脑中动脉M1段转至M2段往往形成“两分支”“三分支”“四分支”，甚至更多，造成分叉部动脉瘤瘤颈过宽且形态不规则[15]，故DSA造影往往不能彻底暴露瘤颈的大小及形态，即使在支架辅助下也不能达到完全栓塞动脉瘤的效果；②血管内介入栓塞是通过向动脉瘤内填入弹簧圈或其他材料，从而使瘤内形成血栓，实现动脉瘤腔闭塞，若术后发生弹簧圈相对移位或压缩、瘤内血栓溶解等情况，则动脉瘤瘤颈残余率会明显增高[16]。

综上所述，显微外科手术夹闭和血管内介入栓塞术治疗Hunt-Hess低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤均是安全、有效的方法。本研究中2组患者术后6个月mRS评分及并发症总发生率无明显差异，但介入组术后1年瘤颈残余率显著高于手术组，且患者需要承担高昂的治疗费用，因此，目前治疗Hunt-Hess低分级大脑中动脉分叉部动脉瘤仍倾向于采用显微外科夹闭术。但由于本研究样本量较少，且为回顾性研究，仍需要大样本数据以及长期随访来判断远期预后及动脉瘤的治愈率。