硝酸甘油软膏辅助改良内括约肌侧切术在陈旧性肛裂中的应用效果

吴昌旭，鞠曼，戢敏

1.平煤神马医疗集团总医院肛肠科，河南 平顶山 467000；2.聊城市人民医院肛肠科，山东 聊城 252000；3.石家庄市中医院肛肠科，石家庄 050051

陈旧性肛裂是肛肠外科常见疾病，临床以非手术治疗及手术治疗为主，改良内括约肌侧切术能对内括约肌病变位置进行切除，减轻肛管内括约肌张力，达到治疗效果。硝酸甘油软膏属于肛门局部用药，能缓解括约肌痉挛导致的疼痛，同时还能改善肛周皮肤血供［1］。以上两种治疗方式在陈旧性肛裂的治疗中均有应用，但相关文献以单独用药较多，联合治疗报道较少，本研究为探讨硝酸甘油软膏辅助改良内括约肌侧切术治疗陈旧性肛裂的可行性，展开以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2017年11月—2019年11月期间收治于本院的80例陈旧性肛裂患者进行分组，以随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组男性19例，女性21例；年龄在19～58岁，平均（37.33±6.48）岁；病程3个月～10年，平均（5.21±2.41）年。对照组中男性20例，女性20例，年龄21～59（41.57±8.45）岁；病程6个月～12年，平均（5.50±1.59）年。两组基础资料（如性别、年龄、病程等）比较具有同质性（P＞0.05），可用于研究。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：均为II、III期肛裂［2］；能接受随访；均有出血、发紧、疼痛等症状；均经过系统非手术治疗，且经非手术治疗无效者；既往未经手术治疗；无心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病。（2）排除标准：心脑血管系统疾病；观察组中对硝酸甘油禁忌者；对实验用药过敏者；合并其他类型肛肠疾病；直肠炎、直肠癌、肛管肿瘤及肠管结核性疾病；外伤、结核、梅毒等疾病引起的肛裂；妊娠、哺乳期妇女。（3）脱落与剔除标准：不能有效配合治疗；中途自行退出研究者；严重的不良事件。

1.3 研究方法所有患者入院后均予以相同的饮食指导、健康卫生指导等，对照组患者接受改良内括约肌侧切术。观察组在对照组基础上，同时在术中向外括约肌方向切断内括约肌时个体化酌情评估切割范围，尽量保留正常肌肉群，术后选用硝酸甘油软膏（协和药业有限公司，国药准字H20100195，规格：0.2%），坐浴后戴手套将1.5 cm的膏体涂抹于手术处，每天两次，连续用药30 d，两组患者均随访6个月。

1.4 观察指标在治疗前、治疗3 d、治疗结束时评估患者便血症状积分、便秘症状积分，其中大便时无出血、大便时纸巾偶尔染血、排便时滴血且可自行停止、排便时喷射状出血分别对应计0分、2分、4分、6分；便秘症状中大便正常、轻度便秘、中度、重度便秘分别对应0分、1分、2分、3分。排便疼痛参照WHO疼痛分级标准分为4级，即无疼痛（0级）、轻微疼痛（Ⅰ级）、中度疼痛（Ⅱ级）、重度疼痛（Ⅲ级）。统计随访期间复发例数。

1.5 疗效判定标准［3］治愈为相关症状全部消失，裂口完全愈合；显效为便血、肛门发紧、周期性疼痛等症状明显缓解，裂口较前显著缩小，愈合至少一半；有效为症状缓解，裂口愈合接近一半；无效为患者自诉症状未见改善，体格检查中裂口大小不见改变。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，各类症状积分比较采用重复测量数据方差分析，计量资料采用均数±标准差进行统计描述；疗效、疼痛分级、复发率采用“%”表示，进行卡方检验，检验水准均为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关症状评分比较治疗前两组便血症状及便秘症状评分基本相当（P＞0.05）；治疗后3 d及治疗结束时，两组便血症状评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），治疗后3 d两组便秘症状积分与治疗前比较无显著差异（P＞0.05），但治疗结束时便秘症状积分低于治疗前（P＜0.05）。观察组治疗后3 d的两种症状积分与对照组比较均无统计学意义（P＞0.05）；但治疗结束时所有积分均显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组便血、便秘症状评分比较（±s，n=40） 分

表1 两组便血、便秘症状评分比较（±s，n=40） 分

注：同组治疗前比较，*P＜0.05；同时间点与对照组比较，△P＜0.05。

2.2 两组疗效比较观察组疗效优于对照组。见表2。

表2 两组疗效比较（n=40） 例

2.3 两组术后疼痛程度及复发率比较观察组术后疼痛程度明显轻于对照组，且随访统计后的复发率低于对照组，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛及复发率比较（n=40） 例

3 讨论

肛裂是肛肠科常见的疾病之一，在疾病早期患者忽视治疗或者误治后可致使肛裂反复发作、迁延不愈，逐渐发展为陈旧性肛裂。陈旧性肛裂患者因肛管皮肤处深达肌层的溃疡，使患者在排便过程中、排便结束时出现剧烈疼痛，疼痛随排便需求出现［4］，长期的周期性疼痛严重降低了患者的生活质量，不仅干扰患者正常排便，综合作用下还可导致营养不良。从解剖学角度出发，肛管后方组织受力较前方大，在便秘、炎症、腹泻等因素刺激下可进一步加大肛管后方的组织张力，逐渐形成肛裂［5］，因此陈旧性肛裂的重要治疗手段之一即为解除肛管周遭括约肌的高张力，改善肛管后正中线的血液供应。改良内括约肌侧切术的手术切口设计在肛管旁正中，避免伤口落于后正中位血管区造成的进一步缺血性损伤，在相当于直视的条件下合理离断内括约肌，利于控制术后复发概率及大便失控的发生风险，因此该术式广泛应用于陈旧性肛裂的治疗。

任何疾病治疗方案的拟定均从疾病病因出发，就陈旧性肛裂病因而言，缓解肛门内括约肌张力是治疗重点，本研究结果显示虽然改良内括约肌侧切术能在一定程度上改善相关症状、治愈该病或使得病情好转，但与观察组比较仍处于劣势，表明在陈旧性肛裂的治疗中采用两种疗法结合治疗是有积极效果的。硝酸甘油软膏是一种局部外用软膏制剂，属于有机硝酸甘油类药物，该类药物经细胞代谢降解后可释放一氧化氮（NO），而抑制肛门内括约肌的神经递质之一即为NO，改良内括约肌侧切术术后局部应用硝酸甘油软膏能扩张肛管小动脉，增加肛管周围皮肤血流供应［6,7］，改善局部缺血情况；同时因联合用药原因，改良内括约肌侧切术术中仅撕裂纤维化的内括约肌，最大程度上保护了正常内括约肌肌肉群，利用药物化学性质改善未病变内括约肌痉挛程度，从而降低最大肛管静息压，加快术后裂口的愈合。“表1”中，在治疗结束时两组患者便血、便秘症状积分评估结果显示观察组较对照组更有优势，结合“表2”、“表3”提示在改良内括约肌侧切术后辅助应用硝酸甘油软膏可提高陈旧性肛裂的疗效，有效松弛肛门内括约肌，降低排便阻力，促进排便通畅，能更好的缓解便血、便秘、术后疼痛等症状，复发率得以控制，表明硝酸甘油软膏辅助改良内括约肌侧切术既能使患者以手术形式直接解除病因，又能减小手术伤害程度。两组患者在治疗3 d后的便秘症状积分与治疗前比较差异不明显，笔者分析可能与术后肛周伤口疼痛有关；同时两组治疗3 d时的便血症状积分、便秘症状积分比较均无差异，可能与治疗时间尚短有关。

综上所述，陈旧性肛裂采用硝酸甘油软膏辅助改良内括约肌侧切术治疗是可行的，能有效缓解患者相关症状，降低疼痛程度，在控制复发率方面亦有优势。本实验因时间、样本量等条件限制不能进行有效量效关系观察，此为本研究不足之处。