益气活血方联合心脏康复对气虚血瘀型急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗术后患者炎症因子及氧化应激的影响※

魏月娟 高占义

(河北医科大学附属沧州中西医结合医院心血管内科，河北 沧州 061000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)，多发于中老年人，具有极高的致残率和致死率，严重危害人类生命健康。目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为临床治疗冠心病特别是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的最有效的手段之一，能及时使闭塞血管再通，减少心肌细胞的坏死和凋亡。PCI治疗冠心病使血运重建的机制主要是血管重塑[1]，其原则是解决主要部位血管狭窄，降低猝死率，改善症状，其治疗机制并未涉及消除引起动脉粥样硬化狭窄的原因，治疗后也存在一些新问题，如PCI术后再狭窄、血栓形成、冠脉痉挛、心肌组织无复流及冠脉微血管病变等。2017-03—2019-03，我们应用益气活血方联合心脏康复治疗气虚血瘀型ACS PCI术后患者40例，并与常规西药治疗40例、常规西药+益气活血方治疗40例、常规西药+心脏康复治疗40例对照，观察对患者炎症因子及氧化应激的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《内科疾病诊断标准》[2]中ACS的诊断标准。中医诊断参照中华中医药学会介入心脏病学专家委员会制订的《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识》[3]中PCI术后胸痛的诊断标准。中医证型诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中胸痹气虚血瘀型：胸痛，胸闷，心悸，气短，乏力，神疲，面色紫黯，舌淡紫，苔薄白，脉弱涩。

1.1.2 纳入标准 符合上述中医、西医诊断标准及辨证标准；年龄45～75岁；患者均行PCI；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者均自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 服用药物不能控制的原发性高血压极高危患者、血糖不能控制的2型糖尿病患者；肝、肾功能衰竭者；智力、语言障碍、精神病等不能正常沟通的患者；PCI术后有严重并发症者；严重心肺功能不全或肢体活动障碍者；参加其他试验者。

1.1.4 剔除标准 中途退出者；依从性太差者；试验中出现不可控制的不良反应者；失访患者。

1.2 一般资料 全部160例均为河北省沧州中西医结合医院心血管内科ACS PCI术后患者，按照随机数字表法分为4组。对照组40例，男23例，女17例；年龄50～83岁，平均(65.34±11.12)岁；病程11～33个月，平均(17.18±5.48)个月；基础疾病：不稳定性心绞痛34例，急性心肌梗死6例。益气活血方组40例，男22例，女18例；年龄53～84岁，平均(66.45±12.34)岁；病程12～35个月，平均(16.34±6.07)个月；基础疾病：不稳定性心绞痛35例，急性心肌梗死5例。心脏康复组40例，男20例，女20例；年龄49～75岁，平均(66.47±13.08)岁；病程13～30个月，平均(18.18±6.37)个月；基础疾病：不稳定性心绞痛36例，急性心肌梗死4例。益气活血方+心脏康复组40例，男22例，女18例；年龄52～81岁，平均(67.28±13.13)岁；病程14～35个月，平均(19.39±6.02)个月；基础疾病：不稳定性心绞痛36例，急性心肌梗死4例。4组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等缓解心绞痛，根据患者具体病情，选择对应药物、剂量。

1.3.2 益气活血方组 在对照组治疗基础上加益气活血方。药物组成：黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，木香10 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，丹参20 g，赤芍15 g，当归20 g，地龙10 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 心脏康复组 在对照组治疗基础上加心脏康复。①饮食控制：每日食物多样，以谷物为主，蔬菜、水果、蛋白饮食适量，严格限盐5 g，限酒。②双心治疗：减轻患者心理压力，必要时请心理医生参与诊治，必要时加用抗抑郁药物。③绝对禁烟，远离二手烟。④运动治疗：第一阶段(术后1～3 d)，指导患者步行，每次5～10 min，心率控制在症状限制性心率的50%以下；第二阶段(术后3 d～1个月)，步行距离可逐渐增加至800 m，每日2次，也可进行其他低强度活动，如慢速上下楼梯，每次5～10 min，每日3～4次，心率控制为症状限制性心率的50%；第三阶段(术后1个月后)，步行时间可增加至20～40 min，也可进行骑自行车、体操或跳舞等其他中等强度运动，心率控制为症状限制性心率的65%～80%，结束后进行5～10 min放松运动，使患者的心率、血压恢复至运动前水平。当患者的心率<50次/min、>100次/min或出现心律失常应立即停止运动；当运动中出现胸闷、严重气短、昏厥、上臂或咽部疼痛等症状时立即停止运动；外出时必须携带治疗药物以避免意外发生而危及生命。

1.3.4 益气活血方+心脏康复组 在对照组治疗基础上加益气活血方+心脏康复。方法同1.3.2+1.3.3。

1.3.5 疗程 4组均治疗12周。

1.4 观察指标及方法 ①观察比较4组治疗后心绞痛疗效。②比较4组中医证候疗效。③参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]，比较4组治疗前后中医证候评分变化。中医证候包括胸痛、胸闷、气短、喘憋、乏力、少气懒言、唇紫黯及舌象、脉象，根据症状无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，舌、脉象按正常、不典型、典型分别记0、1、3分。④比较4组治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、一氧化氮合酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)变化。治疗前后清晨抽取患者空腹肘静脉血2 mL，3 000 r/min离心15 min，将血浆置于EP管中保存。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测，试剂盒由江苏晶美生物科技有限公司提供。

1.5 心绞痛改善疗效标准 显效：心绞痛发生次数、持续时间减少>80%；有效：心绞痛发生次数、持续时间减少50%～80%；无效：心绞痛发作次数、持续时间减少<50%，症状无明显好转，加重甚至死亡[4]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 中医证候疗效标准 根据中医证候评分变化判断中医证候疗效，显效：临床症状、体征均明显好转，中医证候评分较治疗前减少≥70%；有效：临床症状、体征均好转，中医证候评分较前减少≥30%；无效：临床症状、体征均无明显好转，中医证候评分较治疗前减少<30%；加重：临床症状、体征加重，中医证候评分较治疗前无减少[4]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 4组治疗过程中病例脱落情况 对照组脱落2例，益气活血方组脱落4例，心脏康复组脱落3例，益气活血方+心脏康复组脱落5例。

2.2 4组心绞痛疗效比较 见表1。

表1 4组心绞痛疗效比较 例

由表1可见，益气活血方+心脏康复组总有效率高于对照组、益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)，益气活血方+心脏康复组心绞痛改善疗效优于对照组、益气活血方组、心脏康复组。对照组、益气活血方组、心脏康复组总有效率两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 4组中医证候疗效比较 见表2。

表2 4组中医证候疗效比较 例

由表2可见，益气活血方+心脏康复组中医证候总有效率高于对照组、益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)，益气活血方+心脏康复组中医证候疗效优于对照组、益气活血方组、心脏康复组。对照组、益气活血方组、心脏康复组中医证候总有效率两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，益气活血方组中医证候疗效优于心脏康复组，心脏康复组中医证候疗效优于对照组。

2.4 4组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 4组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，益气活血方组、心脏康复组、益气活血方+心脏康复组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗前后中医证候各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；益气活血方+心脏康复组治疗后中医证候各项评分均低于益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)；益气活血方组与心脏康复组治疗后中医证候各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 4组治疗前后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比较 见表4。

表4 4组治疗前后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比较

由表4可见，4组治疗后hs-CRP、TNF-α均较本组治疗前降低(P<0.05)，NOS、SOD水平均较本组治疗前升高(P<0.05)；益气活血方组、心脏康复组、益气活血方+心脏康复组治疗后hs-CRP、TNF-α均低于对照组(P<0.05)，NOS、SOD水平均高于对照组(P<0.05)；益气活血方+心脏康复组治疗后hs-CRP、TNF-α均低于益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)，NOS、SOD水平均高于益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)；益气活血方组与心脏康复组治疗后hs-CRP、TNF-α及NOS、SOD水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

PCI为心血管内科的微创手术治疗，是目前治疗ACS的主要手段，可及时挽救缺血、坏死的心肌组织，改善患者心功能，降低患者病死率。PCI尽管损伤小，伤口小，但部分患者术后出现胸闷、气短、乏力等症状。中医学认为，PCI可使心气不足，气虚运血无力，血脉瘀滞不通，出现血瘀；同时心脉瘀阻又会加重气虚，使运血更加无力，可见气虚易导致血瘀，血瘀又加重气虚，形成恶性循环。故对于ACS患者PCI术后，可遵循《内经》中养生理论方法，补益心气、调养心身以促进康复[5]。

中医学将ACS归为胸痹、心痛等范畴，临床表现记载最早可追溯至《内经》，其中描述为胸部疼痛、胁部撑胀满闷、胁下疼痛，或连同后背肩胛处疼痛及双上肢内侧疼痛。张仲景《金匮要略》将ACS病因病机归结为“阳微阴弦”，认为此病根本为本虚标实。其中发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。本虚多指气血阴阳的亏虚，标实分寒凝、血瘀、气滞、痰浊。对ACS患者实施PCI属于外源性创伤，病理过程符合心脉痹阻的描述，PCI有活血破瘀之效，术后患者常见气虚证，气损、气虚导致血液运行不畅，加重瘀血形成，故气虚血瘀贯穿ACS始终[6]。治宜补益心气，活血化瘀。益气活血方中黄芪、党参、白术补气健脾，补中益气；当归养血活血；补气药配合养血药，体现气血同治。逐瘀药桃仁、红花配伍木香、川芎、丹参、赤芍、地龙体现气行血畅之意。甘草既能调和诸药，又能温阳通脉。全方共奏益气健脾、行气祛瘀除滞之功。现代药理研究表明，黄芪可扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，保护血管内皮，抑制炎性反应，改善心肌微循环，进而改善心肌缺血、缺氧，亦能清除氧自由基，降低心肌耗氧，改善血液黏稠度，提高心肌抗氧化能力[7]；党参能增强心肌细胞的抗缺氧耐力，保护心脏[8]；丹参、当归能提高冠脉血流量，扩张微血管[9]；桃仁、红花能降低血管阻力，改善血流动力学，有抗栓、抗炎作用[10]；川芎、赤芍均能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，缓解心绞痛，抗栓[11]；地龙有抗溶栓、抗氧化作用，能抗凝血，清除氧自由基，增加SOD活性[12]。

心脏康复的益处和安全性已得到大量循证医学数据的支持，是一种全面、综合性的医学管理模式，主要涉及患者的健康教育、运动锻炼、饮食指导方面，通过药物、营养、运动、戒烟、心理及社会支持帮助患者提高心肺功能和运动耐力，改变患者的不良生活方式，帮助其保持健康行为，实现对心血管疾病危险因素的有效控制，延缓动脉硬化的过程，使人体的生理、心理、社会功能保持在最佳状态，维持患者身心健康，提高生活质量，使患者更好地回归社会，因此将心脏康复作为Ⅰ级推荐[13]。心脏康复能够减低冠心病患者心肌耗氧量，减轻心肌损伤程度，提高患者心功能和运动耐力，亦能改善心肌血液供应，有利于冠脉侧支循环的建立，降低冠心病患者死亡率、再住院率，提高生活质量，增大患者活动量，改善心理状况[14]。胡大一教授主张心脏康复包括指导运动、药物、心理、戒烟、营养五大处方[15]。其中运动处方是其重要组成部分，通过规律的运动训练，不仅可改善心功能状态，还能促进心肌灌注，使心肌活力得到强化。本研究心脏康复以五大处方为出发点，以运动处方为主，不增加患者经济负担，患者依从性好。本研究结果显示，益气活血方+心脏康复组心绞痛改善疗效、中医证候疗效均优于对照组、益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)，说明益气活血方+心脏康复治疗能显著改善患者心绞痛症状及中医证候，提高生活质量。

高水平的炎性反应持续存在PCI术后ACS患者中，表现为炎症细胞在心肌损伤处的积聚、一系列炎症因子的释放[16]，如IL-6、TNF-α、CRP等。hs-CRP在肝脏中合成，是一种全身非特异性炎性反应标志物之一，具有很高的敏感性，是心血管事件独立的预测因子之一，反映动脉粥样硬化的发生进展[17]；TNF-α由单核细胞和巨噬细胞产生，是一种促炎性细胞因子，参与机体的免疫调节与炎性反应，可用于对冠心病预后的评估[18]。本研究结果显示，益气活血方+心脏康复组治疗后hs-CRP、TNF-α均低于对照组、益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)，说明益气活血方+心脏康复治疗能明显改善患者炎性反应，改善心肌预后。

氧化应激失衡是冠状动脉粥样硬化形成的重要机制，血清中氧化应激指标的水平与冠心病密切相关[19]。NOS可促进一氧化氮(NO)的合成，进而调节血压，扩张血管[20]；SOD存在于组织细胞内，是体内重要的抗氧化剂，其水平高低反映了其消除体内活性氧的能力，它能清除氧自由基，保护细胞免受损伤，在抗氧化应激方面发挥重要作用[21]。本研究结果显示，益气活血方+心脏康复组治疗后NOS、SOD水平均高于对照组、益气活血方组、心脏康复组(P<0.05)，说明益气活血方+心脏康复治疗后患者的抗氧化水平更佳。

综上所述，机体的微炎性反应和氧化应激反应在血管内皮受损、动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用，参与局部炎症、动脉粥样硬化的形成过程。再者，炎性反应和氧化应激参与心肌细胞的损伤与凋亡，参与心肌细胞的代谢过程。益气活血方联合心脏康复治疗气虚血瘀型ACS患者PCI术后，能有效改善患者心绞痛症状及中医证候，提高生活质量，其作用机制可能与抑制机体的氧化应激及炎症因子的释放有关。