手足温针灸治疗糖尿病周围神经病变临床疗效及对神经传导速度的影响※

金 珠 王秋月 黄 丽 丁 鲁 姚群英 范轶斌 王思瑶 费珠珏

(上海中医药大学附属第七人民医院针灸科，上海 200137)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见并发症之一，发病率为25.0%～90.0%[1]，多由神经纤维、神经元变性或坏死所致，可引发不同程度的肌力减退，严重者会诱发肌肉萎缩，感觉异常，继而导致足部溃疡、坏疽，甚至截肢[2]。目前，DPN发病机制尚未完全明确，神经营养障碍学说认为，神经营养因子缺乏是DPN发生的主要原因[3-4]。现阶段西医治疗DPN多以改善代谢紊乱、缓解疼痛、营养神经细胞等为主，虽能缓解临床症状，但部分患者整体疗效不甚理想，无法有效逆转病情进展。近年来，中医凭借多途径、多靶点优势在提高DPN临床疗效等方面积累了丰富的经验。DPN属中医学“痿证”“消渴”“痹证”等范畴，主要病机为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，寒凝血滞，脉络痹阻，故治疗关键在于温通经络，滋补三阴，活血化瘀[5]。手足温针灸在整体观念指导下、辨证论治方法实施下，可发挥内调脏腑、宣通气血、温经通络、活血祛瘀的整体效应。然而关于手足温针灸对DPN患者神经传导速度的干预作用仍需进一步验证。2017-10—2019-09，我们采用手足温针灸联合甲钴胺肌肉注射治疗DPN患者30例，并与甲钴胺肌肉注射治疗30例对照，观察对DPN患者神经传导速度的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院针灸科门诊DPN患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 符合《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[6]中DPN诊断标准，有糖尿病病史，以下5项检查中有2项或2项以上异常：①踝反射异常，或踝反射正常膝反射异常；②振动觉异常；③针刺痛觉异常；④压力觉异常；⑤神经电生理检查示神经传导速度降低。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]辨证属阳虚寒凝证。主症：四肢疼痛，四肢发凉，肢软无力，感觉减退，肢软麻木及肌肉萎缩；次症：神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷。舌质黯淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；伴有麻木、疼痛、感觉异常等症状；临床资料完整；患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 既往有甲钴胺等药物过敏史者；近1个月内存在糖尿病酮症酸中毒及严重感染者；合并脊神经根病变或椎间盘病变等疾病者；晕针或针刺部位皮肤病变者；肝肾等重要脏器器质性病变者；合并糖尿病足坏疽或偏瘫者；老年痴呆或精神行为异常者。

1.3 治疗方法 患者均接受糖尿病健康教育、饮食控制、适量运动，根据病情选用降糖药，将空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。

1.3.1 对照组 予甲钴胺注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H20066715)0.5 mg，2 d 1次肌肉注射。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用手足温针灸。取穴(双侧穴位均取双侧)：脾俞、肾俞、关元俞、足三里、冲阳、曲池、合谷。对穴位处皮肤进行常规消毒，用0.30 mm×60 mm毫针(购自苏州医疗用品厂有限公司)针刺上述穴位。先行俯卧位，取脾俞、肾俞、关元俞，其中脾俞向脊椎方向斜刺15～20 mm，肾俞、关元俞均直刺20～25 mm；再行仰卧位，取足三里、冲阳、曲池、合谷，其中足三里稍偏向胫骨直刺25～50 mm，冲阳直刺10～15 mm，曲池直刺25～38 mm，合谷直刺12～25 mm。行均匀提插捻转，当患者感到痠痛即得气后，将裹以纯艾绒的枣粒般大小艾团套在针柄上，点燃行温针灸，并在皮肤上隔一层纸片，避免烫伤皮肤，每个穴位留针30 min，灸4壮。每日1次。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 症状改善情况 2组治疗前后采用4级赋分法评估症状(四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退、肢软麻木、肌肉萎缩)改善情况，其中0分为无，2分为轻度，4分为中度，6分为重度[6]。

1.4.2 血小板聚集率和纤维蛋白原 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，采用光学比浊法检测血小板聚集率，试剂盒购自上海谷研实业有限公司；采用全自动凝血分析仪(北京九强生物技术股份有限公司)检测纤维蛋白原(FIB)水平。

1.4.3 神经传导速度 2组治疗前后采用肌电图-诱发电位检测仪(型号：NeuroExam M-800，珠海市迈康科技有限公司)检测腓总神经及正中神经感觉神经传导速度(SCV)、运动神经传导速度(MCV)。

1.4.4 不良反应发生情况 统计2组治疗期间面色潮红、恶心呕吐、皮疹发生率。

1.5 疗效标准 基本痊愈：治疗后四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退等临床症状完全消失，临床症状积分减少≥90%，神经传导速度恢复正常；显效：治疗后上述症状明显改善，70%≤临床症状积分减少<90%，神经传导速度提高>10%；有效：治疗后上述临床症状、体征有所控制，30%≤临床症状积分减少<70%，5%<神经传导速度提高≤10%；无效：治疗后未达到基本痊愈、显效、有效标准[7]。总有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较经χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后症状评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后症状评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组各项症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血小板聚集率、FIB比较 见表4。

由表4可见，治疗后2组血小板聚集率、FIB均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后血小板聚集率、FIB比较

2.4 2组治疗前后神经传导速度比较 见表5。

表5 2组治疗前后神经传导速度比较

由表5可见，治疗后2组腓总神经、正中神经MCV、SCV均较本组治疗前增高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组不良反应比较 见表6。

表6 2组不良反应比较 例(%)

由表6可见，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

DPN发生发展是在糖代谢紊乱基础上多种因素共同作用的结果，主要与神经组织缺血缺氧、缺乏神经生长因子等密切相关[8]。甲钴胺为临床DPN患者常用药物，可参与机体甲基化及蛋白质、脂质、核酸等物质的代谢，刺激轴浆蛋白质合成，促进受损区域轴突再生[9-10]，但其临床总有效率仅为59%～70%[11]。因此，寻找DPN治疗新靶点，减轻神经与血管损害，改善周围神经病变症状是目前临床研究的主要方向。

中医学认为，DPN病机为消渴日久，耗气伤阴，致使气阴两虚；阴虚日久伤阳，气虚无以行血，脉络瘀阻，经脉失养，故见肢体麻木、疼痛；阳气虚弱，寒凝血脉而致阳虚寒凝血瘀，阳虚无以温化水湿，痰湿流注经脉，故见肢体发凉、麻木、疼痛及肌肉萎缩[12-13]。故治疗DPN基本原则为温阳、散寒、通滞。手足温针灸选取脾俞、肾俞、关元俞、足三里、冲阳、曲池、合谷等穴位，其中脾俞、肾俞、关元俞均属足太阳膀胱经，有培补元气、调理下焦之效；足三里属足阳明胃经合穴，能补中益气，通经活络；冲阳属足阳明胃经的原穴，可祛痰通络；曲池穴属手阳明大肠经之合穴，有疏经通络之功；合谷属手阳明大肠经，可通经活经。在针刺得气后，配以温针灸法，温针过程中，艾绒燃烧的热力可通过针身传入体内，发挥针和灸的作用，达到温阳补气、祛寒通络的目的。诸穴配伍，标本兼治，共奏益气温阳、疏通经络之功。马国庆等[14]研究表明，与常规针刺比较，温针灸在减轻DPN患者中医证候积分、改善神经传导速度方面更具优势。本研究结果显示，治疗后治疗组总有效率为90.00%，高于对照组(66.67%，P<0.05)，且四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退、肢软麻木及肌肉萎缩评分均低于对照组(P<0.05)。提示手足温针灸能发挥艾灸、针刺良好协同功效，有效提高DPN治疗效果，减轻临床症状。

有学者认为，糖尿病患者长期处于高血糖状态，会损伤微血管，引起血液微循环障碍，导致血液黏稠度增高，流动性减慢，血小板聚集，从而增加血栓形成风险，加重微血管缺血缺氧，诱导DPN发生[15]。研究发现，FIB水平高表达可造成轴突变性萎缩，影响髓鞘功能，继而加重DPN神经传导速度损伤程度[16]。本研究结果显示，治疗后2组血小板聚集率、FIB均降低(P<0.05)，提示甲钴胺及联合手足温针灸均能有效调节DPN患者血液流变学。治疗后治疗组血小板聚集率、FIB低于对照组(P<0.05)，充分说明在甲钴胺治疗基础上联合手足温针灸可发挥温经活络、活血化瘀等作用，显著降低血小板聚集率及血液黏稠度，加快血液流动速度，增加神经血流量，从而有助于减轻神经组织因缺血缺氧所致功能障碍。另外，神经传导速度减慢是糖尿病患者出现神经性病变的先兆之一，也是评估DPN的金标准[17]。研究表明，DPN患者神经纤维髓鞘及轴索均受到不同程度损伤，主要表现为髓鞘肿胀、萎缩、脱失及神经再生障碍等，影响神经传导速度[18]。本研究结果显示，治疗后2组腓总神经、正中神经MCV、SCV均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。提示手足温针灸与甲钴胺联合进一步提高神经传导速度。此外，本研究结果还显示，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见手足温针灸治疗DPN安全可靠。

综上所述，手足温针灸与甲钴胺联合治疗DPN，疗效确切，能有效改善症状，调节血液黏度，提高神经传导速度，利于促进神经生长与修复。