调督解郁法针刺治疗癌症相关性抑郁临床观察※

连建伦 孙 雪 王艳君 李艳红 张晓梅 吴秀敏

(河北省中医院肿瘤一科，河北 石家庄 050011)

癌症相关性抑郁(cancer-related depression，CRD)是由癌症诊断、治疗及其合并症等造成患者失去个人精神常态的情绪病理反应[1]。据统计，国内肿瘤患者中存在抑郁症状的高达25%～75%[2]，国外为13%～40%[3]，该疾病作为恶性肿瘤患者最常见的心理损害之一，直接影响肿瘤的发生、发展、治疗和预后，严重影响患者生存质量。目前，现代医学以盐酸舍曲林片、盐酸氟西汀胶囊、氢溴酸西酞普兰片等抗抑郁药物进行治疗，虽能有效改善抑郁症状，但会造成头痛、血压波动、心律失常等诸多不良反应[4]。故寻找安全有效的非药物疗法尤为重要。而中医针刺被广泛用于CRD治疗[5]。2017-12—2019-12，我们应用调督解郁法针刺治疗CRD 60例，并与盐酸舍曲林片治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《精神障碍诊断与统计手册第5版解读》[6]中CRD的诊断标准：①临床上主要表现为持续性、突出性的抑郁心境，或对几乎所有活动的乐趣或兴趣显著减少；②结合患者病史、体格检查或实验室结果，该心境障碍是由肿瘤的直接病理生理性结果所致；③该心境障碍无法用其他精神障碍来解释；④该心境障碍并非仅仅出现于谵妄时；⑤该心境障碍可造成有临床意义的痛苦，或可造成患者在职业、社交或其他方面的损害。肿瘤分期标准参照《现代肿瘤学》[7]。中医诊断参照《中医精神病学》[8]中郁证的诊断标准，癌症患者主要表现为意志行为降低、思维缓慢、情绪低落、忧郁不畅等；舌淡红，苔薄白，脉弦。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述西医、中医诊断标准；②年龄20～80岁；③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分[9]≥15分；④病程≥3个月；⑤预估生存期>3个月；⑥本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①卡氏生活质量评分(KPS)[6]≤30分；②过敏体质；③妊娠期或哺乳期女性患者；④由非成瘾物质所致精神障碍及精神活性物质等所致抑郁者；⑤合并有呼吸衰竭、心力衰竭者；⑥有除抑郁、焦虑外其他精神障碍病史；⑦入组前2周进行过药物抗抑郁治疗或心理抗抑郁治疗。

1.1.4 剔除标准 ①误纳入；②患者受试期间未遵循治疗方案或自行进行其他治疗，如其他针刺疗法、口服止痛药物等；③患者受试期间，病情急剧变化或又并发了其他疾病需改用其他治疗方法者；④受试者依从性较差，中途退出者；⑤观察过程中脱落、失访、临床资料不全等原因影响疗效和安全性判定者；⑥治疗过程中出现不良事件或不良反应，依照判定不能继续参加本试验者。

1.2 一般资料 全部120例均为河北省中医院肿瘤一科患者(住院79例，门诊41例)，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男31例，女29例；年龄43～75岁，平均(62.25±5.43)岁；病程5～37个月，平均(21.06±2.41)个月；肿瘤类型：肺癌16例，胃癌10例，肝癌8例，鼻咽癌6例，胰腺癌4例，直肠癌6例，前列腺癌2例，淋巴癌2例，妇科恶性肿瘤6例(乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌)；肿瘤分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期26例，Ⅳ期3例。对照组60例，男32例，女28例；年龄75～38岁，平均(62.25±5.43)岁；病程5～39个月，平均(21.06±2.41)个月；肿瘤类型：肺癌17例，胃癌11例，肝癌6例，鼻咽癌5例，胰腺癌3例，直肠癌8例，前列腺癌2例，淋巴癌2例，妇科恶性肿瘤6例(乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌)；肿瘤分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予肿瘤内科常规治疗，根据肿瘤类型采取手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向治疗等综合疗法。

1.3.1 对照组 盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141)50 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用调督解郁法针刺治疗。取穴：百会、神庭、心俞(双侧)、肝俞(双侧)、脾俞(双侧)、神门(双侧)、太冲(双侧)、太溪(双侧)、关元、中脘。定位参照《经络腧穴学》[10]。操作：应用华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970)。患者侧卧位，双脚呈一前一后放置，采用0.3 mm×25 mm毫针针刺百会、神庭、神门，0.3 mm×40 mm毫针针刺其他部位。常规皮肤消毒后，押手轻触、揉按针刺局部皮肤，揣摩深浅，确定针刺的腧穴，刺手持针轻入皮下。按照中脘、关元、百会、神庭、心俞(双侧)、肝俞(双侧)、脾俞(双侧)、神门(双侧)、太冲(双侧)、太溪(双侧)顺序进行。中脘直刺1.0～1.5寸，百会、神庭平刺0.5～1.0寸，神门直刺0.3～0.5寸，太冲、太溪直刺0.5～1.0寸，心俞、肝俞斜刺0.5～0.8寸，脾俞直刺0.5～1.0寸，行平补平泻法，留针30～40 min。每日治疗1次，每周治疗5次，休息2 d。

1.3.3 疗程 2组均3周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效。②比较2组治疗前及治疗2、4、6周后HAMD评分[9]、抑郁自评量表(SDS)[11]评分变化。HAMD评分包括17个项目，评分>7分，且≤17分为轻度抑郁；评分>17分，且≤24分为中度抑郁；评分>24分为重度抑郁。SDS评分包括20个条目，根据无、有时、经常、持续分别记1～4分，20个条目评分相加得粗分，粗分乘以1.25取整数部分，得标准分25～100分。<53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>73分为重度抑郁。③比较2组治疗前后生活质量调查问卷(QLQ-C30)评分[12]变化，QLQ-C30评分由5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪、社会功能)、3个主要症状领域(疲乏、疼痛、恶心呕吐)、6个单项领域(呼吸困难、失眠、食欲减弱、便秘、腹泻、经济困难)构成。3个主要症状领域及6个单项领域评分越高表明状况越差，5个功能领域评分越高提示生活质量及功能越好。

1.5 疗效标准 痊愈：HAMD评分减分率≥75%；显效：HAMD评分减分率50%～75%；有效：HAMD评分减分率25%～50%；无效：HAMD评分减分率<25%。减分率=(治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分×100%[13]。以痊愈+显效+有效统计总有效。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗2、4、6周后HAMD、SDS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗2、4、6周后HAMD、SDS评分比较 分，

由表2可见，2组治疗2、4、6周后HAMD、SDS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组同期(P<0.05)；2组治疗6周后HAMD、SDS评分均低于本组治疗2、4周后(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后QLQ-C30评分比较 见表3。

由表3可见，2组治疗后功能领域各项评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，主要症状领域及单项领域各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组功能领域各项评分均高于对照组(P<0.05)，主要症状领域及单项领域各项评分均低于对照组(P<0.05)。

表3 2组治疗前后QLQ-C30评分比较 分，

3 讨 论

CRD是指肿瘤患者在肿瘤诊断、治疗及并发症处理过程中出现的持久性的情绪低落、记忆力下降、思维认知功能迟钝甚至失去个人精神常态的情绪病理反应，并非精神病性抑郁。研究表明，神经—内分泌—免疫系统调节功能紊乱可能是CRD的病理基础，癌性疼痛、癌性疲乏、睡眠障碍、手术创伤及放、化疗不良反应等应激源对患者身心的强烈、持久性刺激导致人体下丘脑—垂体—肾上腺轴功能亢进，引起糖皮质激素分泌过多，致使交感神经系统、各种肽类物质和细胞因子活性发生改变，从而引起抑郁症状，同时抑郁症状会影响机体的内环境稳态，并导致免疫应答紊乱，最终导致多种淋巴亚群细胞含量及功能改变[14-15]。目前CRD的现代医学治疗以抗抑郁药为主，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSIRs)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。Anna M Bielecka等[16]提出，抗抑郁药物通过作用于神经胶质细胞，发挥免疫调节、神经保护、止痛及抗炎等作用，甚至可直接作用于癌细胞达到抗癌作用。其中舍曲林属于选择性SSIRs类药物，对于5-羟色胺(5-HT)选择性高，在治疗抑郁症方面疗效显著，是当前治疗抑郁症的首选药物之一，其可在细胞G0、G1期产生阻断作用，并以剂量依赖的方式刺激脱氧核糖核酸(DNA)碎片，增加激活的半胱天冬酶的含量，最终影响相关蛋白的表达[17]，从而起到抗抑郁和潜在抑制肿瘤增殖活性的作用，但存在停药后复发、口干、头晕等不良反应，导致患者不能长期耐受[18]。研究发现，针刺能通过刺激相关穴位，调节机体神经—内分泌—免疫系统，促进机体的自我修复和自身调节，有效改善肿瘤患者诸多伴随症状[19]。

中医学认为，癌症属于积聚、癥瘕等范畴，其病机是痰瘀郁毒，阴伤气耗，虚实夹杂，气郁为先。抑郁症属于郁证范畴，多为七情紊乱、气机不畅所致。两者发病机制常由于气机不畅、痰湿瘀内阻所致，治疗上可采用异病同治的方法。肿瘤患者多脏腑功能衰败，损耗气血阴阳，形成心、肝、脾、肺、肾亏虚[20]，故在祛瘀化痰基础上调补脏腑，畅郁宁神。现代中医学多认为CDR的主要病位在肝，病性为虚实夹杂，主要病机为肝气郁结。我们认为，阴阳失衡、痰瘀互结、气血两虚为CDR的主要病机，与郁证基本一致，但癌症患者因瘤体的消耗、各种治疗方案对机体的损伤导致虚象更为明显，故辨证标准与治疗方法并不能完全按照郁证进行。针灸治疗具有多靶点、整体调节、无毒副作用、无成瘾性等优点，已被广泛用于郁证治疗，能快速缓解患者的低落情绪，还能有效改善患者运动、消化、饮食、睡眠等功能[21]。本研究所用调督解郁针法，从癌症患者病因病机和临床表现出发，以调整督脉、俞原同用为治疗思路，在选穴组方、进针出针、手法补泻等方面发挥祛瘀化痰、补益气血作用。督脉与十二经脉均有联系，尤与心、肝、肾关系密切，《难经·二十八难》云“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，《素问·骨空》曰“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉”。针刺督脉百会、神庭穴，可调节诸脏腑之阳气，调节十二经脉之气血，激发脏腑之气化。同时选取心、肝、肾三脏的原穴神门、太冲、太溪配合相应背俞穴心俞、肝俞、肾俞，其中原穴是脏腑原气经过和留止的部位，俞穴是脏腑之气输注于腰背部的腧穴，并且俞穴所在位置与相应脏腑邻近，上述6穴为脏腑之气积聚之处，刺之可调节相应脏腑的气血阴阳，共同发挥养心调神、疏肝解郁功效。关元、中脘补益气血，使中焦健运，气血生化得源，营卫和合，阴平阳秘，解郁安神。此外，针刺治疗时重视下针顺序，首先针刺中脘、关元激发中焦阳气，调动全身气机；继而针刺各原穴，调整心、肝、肾功能，滋水涵木、调和心神；针刺督脉穴位，以通调督脉经气，镇静安神；最后针刺各背俞穴以调整虚实，平衡阴阳。

HAMD是临床上评定抑郁状态应用最普遍的量表，可以评价病情的严重程度及治疗效果，但对于抑郁症与焦虑症，却不能较好地进行鉴别。SDS直观反映抑郁患者的主观感受，可以评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于发现抑郁症患者。QLQ-C30评分是评估恶性肿瘤患者生活质量的主要指标。本研究结果显示，2组治疗2、4、6周后HAMD、SDS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组同期(P<0.05)；2组治疗6周后HAMD、SDS评分均低于本组治疗2、4周后(P<0.05)。2组治疗后功能领域各项评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，主要症状领域及单项领域各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组功能领域各项评分均高于对照组(P<0.05)，主要症状领域及单项领域各项评分均低于对照组(P<0.05)。说明调督解郁法针刺治疗CRD，临床疗效确切，可有效改善患者抑郁症状，提高生活质量，值得临床推广应用。