经皮椎间孔镜手术联合针刺运动疗法治疗腰椎间盘突出症疗效观察※

杨 刚 田雅峰 于 健 韩 昆 朱艳风 董军格

(河北省中医院骨一科，河北 石家庄 050011)

自1983年，Kambin P等、Hijikata S于Clin Orthop Relat Res、J Neurosurg报道了经皮后外侧入路减压治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的概念[1-4]，Yeung AT等、Hoogland T等在此基础上提出了杨氏技术(YESS)[5-6]及经皮椎间孔镜手术[7]。经皮椎间孔镜手术治疗LDH临床疗效确切，已经得到广大医务工作者及患者的认可，但是术中对神经根进行松解时不可避免地会刺激神经根，产生腰腿部麻木、痠痛及感觉过敏等不良反应。针刺运动疗法治疗LDH有缓解疼痛、恢复神经功能等优点。2016-01—2019-06，我们采用经皮椎间孔镜手术联合术后针刺运动疗法治疗LDH患者36例，并与单纯行经皮椎间孔镜手术治疗LDH 36例对照，观察对疼痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会(JOA)腰痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部72例均为我院骨一科住院的LDH患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组36例，男22例，女14例；年龄26～57岁，平均(43.7±3.1)岁；病程3～24个月，平均(13.4±2.5)个月；节段分布：第3～4腰椎(L3～4)节段4例，L4～5节段21例，L5～第1骶椎(S1)节段11例。对照组36例，男20例，女16例；年龄32～55岁，平均(45.1±2.9)岁；病程3～24个月，平均(14.7±2.7)个月；节段分布：L3～4节段2例，L4～5节段25例，L5～S1节段9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 ①患者腰部慢性劳累史；②腰痛伴有向臀部和单侧或双侧下肢放射痛；③正侧位X线摄片显示腰椎侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，患病节段椎间盘棘突旁压痛并向下肢放射；④下肢患病节段神经支配区有感觉减退或消失，肌肉无力或萎缩，膝、跟腱反射不对称性减弱或消失；⑤直腿抬高试验阳性；⑥腰椎CT、MRI显示椎间盘突出[8]。

1.2.2 纳入标准 符合LDH的诊断标准；影像学及症状、体征提示单一节段腰椎间盘突出患者；患者在行手术治疗前接受了至少3个月的正规、系统的保守治疗后症状不缓解；过伸过屈位腰椎X线摄片无腰椎不稳；无椎体畸形；患者同意参与本项研究，签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 椎间盘突出合并椎体结核、退化性畸形、半椎体畸形、腰椎管狭窄；既往行腰椎手术病史，二次或多次复发的LDH患者；2个及2个以上相邻节段的腰椎间盘突出患者；术后拒绝配合针刺运动疗法或其他原因不能配合完成术后研究患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予经皮椎间孔镜手术治疗。具体手术操作：患者放松，俯卧于凝胶体位垫，使C型臂X机(美国GE公司)下定位手术节段，透视腰椎正位，通过克氏针标记3条线，一条为脊柱正中线，一条为手术节段下一椎体的上缘的水平线，一条为通过此节段下一椎体患侧上关节突上缘与前2条线相交点的连线，以交点为起点沿第3条线延12 cm处为穿刺点。透视腰椎侧位，标记手术节段上下相邻椎体后缘连线，此线为穿刺针深度定位线。定位完成后，采用1%盐酸利多卡因与0.5%罗哌卡因进行局部麻醉，在C型臂X射线机的引导下将18 G穿刺针由浅入深，深度不超椎体后缘连线即深度定位线，穿刺至下位椎体的上关节突的前上缘，至下一椎体的后中上缘，以穿刺点为中心做一长8 mm的横行切口，拔出穿刺针插入导丝，保留导丝。以导丝为中心双级扩张导管行通道扩张，如果上关节突阻挡通道置入，则用骨钻切割部分上关节突，扩大椎间孔，透视位置可后拔出导丝、骨钻及扩张导管后，沿套管置入工作通道，工作通道置入完成后接入内窥镜装置。在镜下，用不同角度髓核钳将髓核摘出，咬钳咬除黄韧带，探查和松解神经根及硬脊膜，若有出血则电凝止血，同时修整纤维环裂口，如有椎间盘钙化，则用环锯及咬钳将钙化椎间盘咬除。手术减压过程中，可在内窥镜下清楚地看到硬脊膜随着心脏搏动而跳动，或嘱患者咳嗽后可见硬脊膜随患者咳嗽膨隆。在确认髓核清除干净、神经根充分减压后，将内窥镜及工作通道移出。伤口缝合1针。术后常规抗感染治疗，根据患者的具体情况，施行常规护理方案，术后24 h内予注射用头孢替唑钠[石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，国药准字H20084428]2.0 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每12 h静脉滴注1次。伤口3 d换药1次，2周后拆线出院。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合针刺运动疗法。自术后第1 d先取双侧合谷、手三里、后溪、曲池进行针刺治疗，选用0.35 mm×40 mm针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，直刺进针，得气后予均匀的提插、捻转手法及平补平泻法，留针30 min。同时进行双下肢功能锻炼：①空蹬自行车：平卧位，模拟蹬自行车活动，增加下肢髂腰肌、股四头肌的力量，使下肢关节得到锻炼；②直腿抬高：仰卧位，伸直腿，作直腿抬高试验，幅度逐渐增大，负重逐渐增加；③踝泵运动：平卧位，下肢伸展，大腿放松，缓慢勾起脚尖，尽力背伸，至最大限度时保持10 s后放松，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时维持10 s后放松。每组动作5次，配合呼吸，动作均匀和缓连贯，共锻炼10 min。后再直刺双侧足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲，予平补平泻法，留针20 min。每日1次，连续治疗2周。

1.3.3 疗程及术后注意事项 2组术后第3 d复查1次腰椎CT，并与术前影像进行对比，显示手术效果。术后2周、4周、12周分别进行疗效评价。术后24 h后可在腰围的保护下下地行走，手术切口12～14 d拆线，4周内避免从事任何体力劳动，12周内避免负担重物。术后均随访12周。

1.4 观察指标 2组术前及术后2、4、12周比较疼痛VAS、JOA腰痛评分、ODI。①疼痛VAS[9]评分范围0～10分，0分表示无疼痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。②JOA腰痛评分用以评定腰椎功能，包括主观症状3项(下腰痛、腿部疼痛、行走步态)、临床体征(直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍)、日常活动能力受限、膀胱功能，最高分29分，分数越低表明功能障碍越高[8]。③ODI包括疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行共10个方面。每个问题6个选项，每个问题最高分为5分，最低分为0分，记分方法为：实际分数/50(最高可能得分)×100%，所得分数越高表明功能障碍越严重[10]。

1.5 疗效标准 术后12周采用MacNab[11]疗效评定标准评价疗效。优：无痛，活动无限制；良：生活中偶尔出现腰腿痛症状，但不影响正常生活；可：术后肢体功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变原本的生活工作方式；差：症状较前无改善，需要再次行手术治疗。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，疗效相当。

2.2 2组手术前及术后2、4、12周ODI各项评分及总分比较 见表2。

表2 2组手术前及术后2、4、12周ODI各项评分及总分比较 分，

由表2可见，术后2、4、12周2组ODI各项评分及总分均较本组术前降低(P<0.05)，术后2周治疗组ODI各项评分及总分均低于对照组同期(P<0.05)。术后4、12周2组ODI各项评分及总分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组手术前及术后2、4、12周疼痛VAS、JOA腰痛评分比较 见表3。

表3 2组手术前及术后2、4、12周疼痛VAS、JOA腰痛评分比较 分，

由表3可见，术后2、4、12周2组疼痛VAS均较本组术前降低(P<0.05)，JOA腰痛评分均升高(P<0.05)。术后2周治疗组疼痛VAS低于对照组同期(P<0.05)，JOA腰痛评分高于对照组同期(P<0.05)。术后4、12周2组疼痛VAS、JOA腰痛评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着现代生活方式及工作方式的改变，LDH发病率越来越高，严重时会影响人们的正常生活。目前公认手术治疗是LDH的最为有效的临床治疗方式，包括腰后路融合内固定术、椎间孔镜手术等。其中椎间孔镜手术以创伤小、疗效好受到推崇，椎间孔镜手术的原理是在局部麻醉下通过工作通道直视黄韧带、硬膜囊、受累神经根及突出的椎间盘与位置，避免损伤硬膜囊及神经根，保留关节突关节，通过安全三角将髓核取出，不仅可以减轻硬膜、神经根的压力，而且手术过程不破坏原有的脊柱生理结构，相邻节段的椎间盘退变发生率较开放内固定手术低，是一种安全、疗效确切的手术方式[12-14]。即使微创技术使得临床疗效显著提高，但部分患者术后遗留下肢痹痛、麻木，甚至无力等神经症状，严重时影响患者术后生活质量。患者术后遗留以上神经症状的原因主要有：①患者神经根长期受突出髓核及增生黄韧带压迫后引起缺血损伤，手术解除机械压迫后大部分疼痛快速缓解，但短时间损伤神经无法快速修复，所以遗留麻木症状；②椎间孔镜手术解除神经根物理压迫后神经根缺血再灌注，引起再灌注损伤；③切除突出髓核及增生黄韧带过程中不可避免的对神经根牵拉刺激，引起神经根损伤、水肿；④术中神经根与髓核粘连，机械分离时刺激神经根导致神经症状。

LDH属中医学“腰痹病”“腰痛病”“痹证”“顽痹”范畴。中医学认为，LDH的发生以肝肾亏虚为本，气滞血瘀为标。病因多为肝肾亏虚，气血瘀滞，经络痹阻不通，血行不畅，不通则痛，同时与机体受寒湿、湿热关系密切。《素问·六节脏象论》曰:“肝者，罢极之本，魂之居也。其华在爪，其充在筋，以生气血。”肝属东方之木，主动，主升，可宣调气机，通达经络，条畅津液气血运行。气郁则血滞，留滞于不同部位进而产生痰核等病理产物。病情轻微者，可通过针刺治疗，病程迁延日久，肝肾亏虚，筋脉失养，腰腿痛反复发作，病情较重，保守治疗效果不佳者，选择手术治疗。手术操作过程中必然损伤机体，谓之“金疮”。中医学认为，脉络通畅是气血得以顺利运行的条件，脉络阻滞则血运不畅，血为气之母，气血瘀阻于下肢脉络，结聚难散，遗留下肢痹痛、麻木。《圣济总录》云：“若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”手术创伤后，血不循经而溢于脉外，瘀滞经络，不通则痛。加之腰部瘀血留滞，气血难运，影响津液运行，日久化生痰湿，湿性重浊，易伤腰腿，故下肢沉重、麻木，湿邪黏滞，使得病程迁延难愈，此谓“顽痹”。气血运行瘀滞不畅，机体正气耗损，风寒湿邪乘虚而入，流注筋脉、骨节之中，阻痹脉络，引起经络失畅，气血不和。故治宜活血祛瘀，通经活络，不仅适用于筋脉不荣、血运失常及气机失调而致的LDH，亦可用于术后康复。合谷、太冲合称四关，合用和血利气，通络散痹；手三里、足三里相伍，润胃清肠，燥脾消湿，益气通络；曲池为手阳明大肠经之合穴，散滞通经，疏利关节；三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三阴经之交汇，养肝、调肾、健脾，调畅气血，疏通经络；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，阳陵泉为诸筋之会，二者同时针刺，可祛湿除热，益肾滋脾，疏肝柔筋；后溪属八脉交会穴之一，通督脉，具有清心安神、通经活络的功效。以此为基础，以阴阳平衡为方向，以经脉所过、主治所及为指导，术后配合自主下肢髂腰肌、股四头肌、踝背伸等肌肉运动传递针感，从而达到疏利关节、恢复肢体功能的效果。相较于传统针刺，针刺运动疗法改变了单一、静态体位的治疗状态，提高了针灸的治疗效果[15]，缩短了疗程，为治疗LDH提供了新的思路。

研究证实，椎间孔镜手术和针刺运动疗法治疗LDH的临床疗效确切[16-17]。本研究联合2种治疗方式，结果显示，术后2、4、12周2组疼痛VAS、DOI均降低(P<0.05)，JOA腰痛评分均升高(P<0.05)；术后2周治疗组疼痛VAS、DOI低于对照组(P<0.05)，JOA腰痛评分高于对照组(P<0.05)。2组术后12周显示，2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示经皮椎间孔镜手术术后配合针刺运动疗法短期内可以减轻患者术后神经刺激症状，较快促进患者神经、肌肉功能的恢复，提高患者的生活质量。目前研究认为，经皮椎间孔镜手术结合术后针刺运动疗法治疗LDH的主要作用有：①通过手术直接取出压迫神经、硬膜囊的髓核，缓解神经症状；②针刺治疗可提高患者疼痛阈值以达到缓解疼痛效果；③通过穴位针刺，激活了机体自身的镇痛系统，使镇痛物质分泌增加，从而产生明显的镇痛效应[18]；④结合运动疗法可以促进双下肢各肌群肌肉力量恢复，促进患者下肢功能恢复。

综上所述，对LDH患者行经皮椎间孔镜手术联合针刺运动疗法能够加快患者症状的改善，进一步提高手术效果，保证患者生活质量，充分发挥了中西医结合优势，真正做到微创、经济、高效。但本研究仍有一些局限性，样本量小，患者出院后未能长时间坚持规律的针刺运动疗法，总随访时间短，需要大样本和长期随访，以进一步探索经皮椎间孔镜手术联合针刺运动疗法治疗LDH的优势。