围刺法配合中医定向透药治疗气血亏虚型肱骨外上髁炎临床研究※

葛 谈 张凯熠 商 越 陈 波 朱 轶 张小铁

(上海市浦东新区光明中医医院治未病科，上海 201399)

肱骨外上髁炎亦称网球肘，是一种慢性损伤引起的以肘外侧部疼痛为主要临床表现的劳损性疾病[1]，好发于网球运动员、瓦匠、纺织工等以手部工作劳动为主的人群。其发病机制尚未明确，治疗也无统一标准，目前主要分为手术及保守治疗2种，除顽固性肱骨外上髁炎外，多数患者经保守治疗能获得较好的疗效。保守治疗大致可分为药物治疗、物理治疗、运动疗法及针灸疗法等，2种或以上保守治疗联用疗效明显[2-4]。本研究采用围刺法配合中医定向透药治疗气血亏虚型肱骨外上髁炎50例，并与中医定向透药治疗50例对照，观察对Mayo肘关节功能评分(MEPS)、疼痛数字评分(NRS)、现有疼痛强度(PPI)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019-01—2019-12上海市浦东新区光明中医医院治未病科(78例)和上海市第六人民医院东院针推伤科(22例)门诊100例肱骨外上髁炎患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男26例，女24例；年龄24～66岁，平均(44.86±11.402)岁；病程1～9个月，平均(4.70±2.082)个月；左肘8例，右肘42例。对照组50例，男24例，女26例；年龄22～68岁，平均(43.70±11.121)岁；病程1～8个月，平均(4.64±1.575)个月；左肘10例,右肘40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中肱骨外上髁炎的诊断标准：有肘部损伤史，发病与职业相关，网球运动员、家庭主妇及木瓦匠多发；有前臂伸肌的慢性牵拉损伤史；肘外侧痛，前臂旋前或旋后时疼痛加重，严重时可出现短暂“失力”，皮肤一般无异常；Mills征阳性；肘部X线摄片一般无明显改变；肱骨外上髁、肱桡关节间隙有明显压痛，疼痛可向前臂放射。中医辨证参照《上海市中医病证诊疗常规》[6]气血亏虚证的辨证标准：起病时间较长，肘部痠痛反复发作，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜揉，伴少气懒言，面色苍白。舌淡，苔白，脉沉细。。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断及辨证标准；年龄在20～69岁之间；治疗前未使用其他治疗方法；自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 患肘处有皮损、感染或严重关节畸形者；合并有肝、肾、心功能不全，骨或关节软组织肿瘤等慢性疾病，或肺结核、肝炎等传染病；妊娠期、哺乳期患者；其他因素导致的继发性肘关节炎，如关节软骨代谢病、内分泌代谢紊乱等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予中医定向透药治疗。采用南京炮苑电子技术研究所有限公司生产的NPD-4AS型中医定向透药治疗仪治疗。透药液药物组成：黄芪15 g，桂枝6 g，红花9 g，透骨草15 g，伸筋草10 g,制川乌10 g，制草乌15 g，大血藤15 g(上海康桥中药饮片有限公司)。将上述药物加水400 mL，煎煮30 min，去渣备用。将浸有透药液的电极保湿片置于肘部阿是穴，刺激强度以患者耐受为度，最大强度不超过18 mA，每次治疗20 min。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加围刺阿是穴治疗。即中医定向透药治疗后，患者取坐位或仰卧位，屈患肘呈90 °，于肱骨外上髁附近寻找阿是穴，75%酒精棉球消毒局部皮肤后，取0.35 mm×40 mm针灸针，以阿是穴为圆心、5 mm为半径取圆上等距6点为进针点，向阿是穴方向30～60 °斜刺入皮肤，进针5～15 mm，得气后留针20 min。

1.3.3 疗程 2组均隔日1次，3次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 MEPS 包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动4部分。疼痛分为无痛、轻度、中度、重度4级，分别记45、30、15、0分；运动功能按运动弧度>100 °、50 °～100 °、<50 °分为3级，分别记20、15、5分；稳定性分为稳定、中度不稳、明显不稳，分别记10、5、0分；日常活动包括梳头、吃饭、个人卫生、穿衬衣、穿鞋，分别记5分。总分最低0分，最高100分，评分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差[7]。

1.4.2 NRS 将疼痛程度由无痛到剧痛分为11个等级，记0～10分，分数与疼痛程度呈正比[8]。

1.4.3 PPI 采用6分法，将疼痛分为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧烈痛、难以忍受的痛6个强度，分别记0、1、2、3、4、5分[9]。

1.5 疗效标准 治愈：疼痛及压痛消失，持物无疼痛，活动自如；显效：疼痛消失，压痛明显改善，肘部功能改善；有效：疼痛、压痛轻微改善，肘部活动稍不便；无效：疼痛、压痛无明显改善，肘部活动不利[6]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后MEPS比较 见表1。

表1 2组治疗前后MEPS比较 分，

由表1可见，治疗后2组MEPS疼痛、运动功能、日常活动3个单项分及总分均较本组治疗前升高，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

由表2可见，治疗组总有效率优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后NRS比较 见表3。

表3 2组治疗前后NRS比较 分，

由表3可见，治疗后2组NRS均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后PPI评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后PPI评分比较 分，

由表4可见，治疗后2组PPI评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肱骨外上髁炎主要表现为肘部外侧的局限性、持续性、渐进性发展疼痛。现代医学认为其发生机制可能是前臂伸肌因反复过度牵拉、磨损而形成的局部无菌性炎症，或是腕部伸肌腱的病变，局部反应包括粘连、渗出、水肿、充血等[10]。根据临床症状及体征诊断，可通过MRI、红外热像仪或激光多普勒血流仪辅助诊断[11]。

肱骨外上髁炎属中医学“肘劳”范畴，病因病机为气血虚弱，血不荣筋，筋失濡养，不荣则痛；又因外力、外伤、劳损或风寒湿邪，导致气血瘀滞，积聚凝结，筋络粘连，拘挛作痛。故治疗原则应为补气活血，通络止痛。围刺法是《灵枢·官针》中所提到的十二刺法之一的“扬刺”的发展演变，“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之”。扬刺共5针，均为浅刺，第一针刺入病变处，再以四针从其周围刺入，用以治疗“寒气之博大者”即寒气浅而面积大的痹病[12]。而围刺法不拘泥于5针，有的甚则可用至10余针，以病变部位为中心，进行单层或多层的围刺、浅刺。围刺法通过增加病变部位的针刺刺激量，沟通皮部及络脉经气，增强表里沟通，运行气血，调节阴阳，疏利关节，通络止痛[13-14]。本研究治疗组施用阿是穴围刺，阿是穴“以痛为腧”，一般在患处附近，以局部压痛最明显处或阳性反应点作为针刺点[15]。阿是穴作为特殊反应点，可以帮助诊断疾病。围刺阿是穴可以疏通局部经络，促进气血运行，松解粘连，滑利关节，改善局部经络不通或濡养不足的情况[16]。

中医定向透药治疗是一种通过中频技术及单向脉冲电场增强透药液中药物离子渗透作用的新型物理治疗方法[17]。中医定向透药治疗可以扩张血管，促进局部微循环，加速炎性反应物质的代谢，同时刺激人体释放有镇痛作用的吗啡样物质[18]。透药液中黄芪甘温补气，桂枝温经通脉，两者配伍，益气和血，温经通络；红花、大血藤活血止痛；透骨草、伸筋草祛风除湿，舒筋活络；制川乌、制草乌祛风除湿，温经止痛。中医定向透药无需经胃肠道吸收起效，避免了药物对胃肠道的刺激及有可能因药物引起的肝肾功能损害等副作用，“定向”止痛，起效迅速[19]。

MEPS是评估肩关节疾患康复进程的常用量表。疼痛强度可以通过量化的方法进行评定，NRS是临床上常用的单维度疼痛评价方法，准确度较高。PPI用以评定当时患者全身总的疼痛强度。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，且治疗后治疗组MEPS中疼痛、运动功能、日常活动及总分高于对照组(P<0.05)，NRS、PPI评分低于对照组(P<0.05)。说明围刺阿是穴联合中医定向透药治疗肱骨外上髁炎临床疗效优于单纯中医定向透药治疗，能更好地缓解疼痛，改善肘关节运动功能。

综上所述，围刺阿是穴联合中医定向透药治疗肱骨外上髁炎，针药结合，直接作用于患处，定向止痛，加强局部活血止痛的效果，起效迅速，且操作简便，易于掌握，且无毒副作用，可临床推广应用。