24小时快速镇痛方案在中重度癌痛中的应用*

张 平 吴 红

1.泰安市中心医院分院职业病科，山东 泰安 271000； 2.泰安市肿瘤防治院，山东 泰安 271000

癌痛是随着癌症的发生、发展以及肿瘤治疗过程中产生的一系列的问题而引起的另一种独立的疾病。疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素[1]。肿瘤患者的生存期与疼痛控制相关，疼痛滴定是癌痛规范化治疗的第一步[2]。阿片类制剂对癌痛具有良好的控制效果，是临床治疗癌痛的首选药物之一[3]。目前临床现行的阿片类药物滴定多遵循2018版癌痛诊疗规范，即入院后8 h内评估疼痛，24 h调整背景剂量[4]。在此期间，患者需要忍受一段时间的疼痛，导致患者治疗依从性降低，如何在患者入院24 h内快速控制疼痛，减少爆发痛次，是个亟需解决的问题。本次研究以24 h快速镇痛方案为指导，以羟考酮缓释联合吗啡注射液滴定为背景，研究其应用于中重度癌痛患者中的临床疗效，特选取了2017年10月至2019年11月共60例中重度癌痛患者作为研究对象，均实施羟考酮缓释片口服，吗啡注射液解救治疗，现将研究结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年10月至2019年11月我院化疗一科收治的60例中重度癌痛患者作为此次研究的对象，所有患者均为癌症患者，均出现中重度癌痛，其中男性患者32例，女性患者28例；年龄27～70岁，平均为(56.33±10.32)岁。所有患者均为吗啡未耐受。此次研究经患者及患者家属知情同意，且符合伦理学要求。

1.2 治疗方法

患者NRS评分大于等于4分即给予吗啡注射液2 mg，并口服羟考酮缓释片，如疼痛NRS评分为4～7分口服羟考酮缓释片10 mg，如NRS评分为8～10分，则口服羟考酮缓释片20 mg，30 min后再次评估疼痛分数，如NRS评分大于等于4分，则补充2 mg吗啡注射液，直到NRS评分小于4分。第12小时整合患者爆发痛次数及羟考酮缓释片用量，如爆发痛小于2次，NRS评分1～3分，则继续前12小时羟考酮量口服；如爆发痛次数大于等于2次，NRS如疼痛评分4～6分，可将羟考酮缓释片剂量上调，但上调幅度应控制在50%以内；如爆发痛次数大于等于2次，疼痛评分7～10分，羟考酮缓释剂量片剂量上调50%～100%；如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘、尿潴、嗜睡、呼吸抑制(RR小于12次/min)等不良反应情况，则应适当减少羟考酮缓释片剂量。直至患者疼痛控制疼痛平均评分小于等于3分，爆发性疼痛小于等于2次。

1.3 观察指标及疗效评定

比较患者治疗前后的静息疼痛评分和运动疼痛评分及生活质量评分，观察患者镇痛过程中的不良反应发生情况。其中，疼痛程度采用数字分级法(numerical rating scale，NRS)进行评估，分别于患者静息、运动时评定，总分为0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛且无法耐受，得分越高，表示疼痛越剧烈。生活质量采用Karnofsky (Karnofsky performance scale，KPS)功能状态评分标准，评分标准：0分为死亡，100分为正常体征，得分越高，表示生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 镇痛情况

59例患者在24 h内完成快速滴定，1例患者在32 h完成滴定，完成时间为0.5～32 h，平均为(7.38±6.92)h。

2.2 治疗前后患者的疼痛评分比较

与治疗前相比，治疗后患者的静息疼痛评分、运动疼痛评分均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 治疗前后患者的疼痛评分分)

2.3 生活质量

治疗前患者生活质量KPS评分为70.00±14.38，治疗后KPS评分为75.30±10.81，治疗前后KPS评分比较，t=-5.09，P<0.001，差异有统计学意义。

2.4 不良反应发生情况

有42例患者出现不同程度便秘情况，应用缓泻剂乳果糖后症状缓解，1例患者出现嗜睡情况，将羟考酮缓释片剂量下调后嗜睡消失。

3 讨 论

1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛越来越受到临床的重视和关注。2016年10月，有研究对疼痛的定义再次进行了更新，将其定义为“疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”[5]。

癌性疼痛是造成癌晚期的患者痛苦的主要原因之一[6]。癌痛是独立的疾病，也是肿瘤患者最常见最恐惧的症状。有文献报道，50%以上的晚期癌痛患者合并不同程度的单纯伤害感受性疼痛或混合性疼痛[7]。中重度疼痛是指NRS评分4～10分的疼痛。癌痛的干预要趁早[8]。Zimmermann等[9]的前瞻性随机对照研究显示，晚期恶性肿瘤患者的姑息治疗，包括对癌痛的治疗，越早开始，患者生存获益越大。早期解除患者痛苦，可增加患者诊疗信心和肿瘤治疗依从性，同时能够显著改善患者生活质量，使其身心受益。

临床上具有多种多样的癌痛治疗措施，但是药物镇痛仍然属于临床主要镇痛方法[10]。传统镇痛方式常采用口服吗啡镇痛，临床多于入院后8 h内评估患者疼痛评分，给药口服止痛药物，24 h根据患者疼痛控制情况进行滴定，但口服吗啡的镇痛起效时间往往滞后于癌性爆发痛达峰时间，病人在得到满意镇痛前需忍受一段时间的痛苦，这在很大程度上影响了患者的生活质量，并影响了信任度和依从性。24 h快速镇痛321方案是指疼痛平均评分小于等于3分、爆发性疼痛小于等于2次、开始治疗1天内达到上述标准。24 h内疼痛的有效控制对于癌痛患者意义重大：一方面可以明显控制中重度癌痛患者的疼痛，增加患者的依从性；另一方面，患者疼痛控制后生活质量相应得到改善，可以行下一步的治疗，对于患者的生存质量可以明显改善。

羟考酮缓释片是中度到重度疼痛的阿片类止痛药，该药双相释放和吸收，89.1%患者首次用药1 h内快速起效，羟考酮缓慢持续地释放，维持12 h镇痛，该药的起效快优势较为明显，因而对于急性疼痛患者更加具有迅速缓解病痛的作用[11-12]。金晓琴[13]、张慧峰[14]的研究显示，对比吗啡即释片口服滴定，羟考酮缓释片联合吗啡片能够更快起到镇痛效果，降低不良反应发生情况。有研究提示大剂量羟考酮缓释片可促进晚期癌症疼痛患者生活质量的提升，并能在发挥止痛作用的同时，可较好改善患者的KPS评分[15-16]。有Meta分析显示，羟考酮的恶心和便秘副反应显著低于吗啡缓释片，羟考酮是临床上目前唯一可以用的双阿片受体激动剂，选择合适的剂型和方法可有效降低患者的副反应[17-18]，故本研究选用羟考酮缓释片为背景滴定药物。

根据国内外的相关调查研究发现，将盐酸羟考酮和作用机制不同的其他药物进行组方后，镇痛效果得以显著增强，并且患者的不良反应也大大减少[19]。本研究应用羟考酮缓释片联合吗啡注射，以24 h快速镇痛方案为指导，滴定时间为0.5～32 h，平均滴定完成时间为7.38 h，提示该方案镇痛效果可行，滴定完成时间较短。有研究显示，羟考酮缓释片止痛的不良反应的发生情况与药物的服用剂量未呈现明显的相关性，胃肠道反应主要在用药初期发生，经过对症治疗可以使症状得到有效缓解[20]。本研究治疗的副反应主要为便秘，多见于治疗初期，应用缓泻剂后症状缓解，相对可耐受。以羟考酮缓释片联合吗啡注射液为背景、以快速镇痛321方案为指导的滴定方式周期短、疼痛控制迅速有效、不良反应平稳、方法简单，因此具有时效优势和操作优势，值得在初始疼痛的阿片类药物口服未耐受的癌痛患者中尝试应用。