社区医养结合服务模式比较研究

郑研辉 郝晓宁

近年来，我国人口结构发生了重大变化，老龄化形势日趋严峻，截至2019年底，我国老年人口达2.54亿人，占总人口的18.1%。伴随深度老龄化而来的是令人堪忧的老年健康状况。目前我国失能、部分失能老年人约4400万，失智症患者约1000万左右，另有超过1.8亿老年人患有慢性病，而慢病老人发生失能的风险是未患病者的2.49倍(1)穆光宗：《老年事业福利性投资逻辑》，《人民论坛》2014年第S2期，第68页。，这部分老人不但需要生活照料，而且迫切需要医疗服务的介入。而日益严峻的人口高龄化、空巢化加剧了医疗服务与养老服务资源的双重紧缺。在“9064”“9073”养老模式下，发展社区居家医养结合服务成为健康中国战略背景下积极应对新时代人口老龄化紧迫局面的必然选择(2)陆杰华：《新时代积极应对人口老龄化顶层设计的主要思路及其战略构想》，《人口研究》2018年第1期。。但目前业界较多关注养老机构或医疗机构层面的医养结合服务发展，而对于社区、居家老人的医养服务需求及服务模式的构建关注不足。基于此，本研究在对目前北京、上海等典型地区的社区医养结合服务模式进行深入剖析的基础上，对比分析不同社区医养结合服务模式的特征及优、劣势，进而提出促进社区医养结合服务可持续、健康发展的对策建议。

一、我国社区医养结合服务的变迁与发展

让老年人留在原社区、家庭等适宜环境养老，对于老人的社会关系维系、促进功能发挥等具有积极意义，成为健康老龄化的一个重要理念。因此，以社区为活动功能完善范围，通过有机整合医疗、养老等服务资源，利用日托、短托、上门等多种服务形式为老人提供生活照料、预防保健、康复护理、精神慰藉等多层次、连续、高质量的服务(3)于然、韩雅竹、刘婧娇：《社区居家型医养结合养老服务模式国内外实践及启示》，《劳动保障世界》2019年第29期。(4)李长远：《社区居家医养结合养老服务模式的比较优势、掣肘因素及推进策略》，《宁夏社会科学》2018年第6期。，这种社区医养结合服务的发展理念，为老年人不脱离自己熟悉的家庭和社区环境而享受健康生活提供了保障，成为当前社会关注的一个重点。我国社区医养结合服务的发展大致经历三个时期：

(一)社区服务萌芽阶段(1980年代—20世纪90年代中期)

我国的社区卫生和社区养老服务均始于20世纪80年代，起步相对较晚。其中社区卫生服务最早可以追溯到1981年的上海卫生服务调查。1986开始在全国范围内实施初级卫生保健策略，1988年Dr.Rajakumar提出在中国开展全科医学(5)世界卫生组织：《2008年世界卫生报告初级卫生保健：过去重要现在更重要》，兆瑞臻等译，北京：人民卫生出版社，2008年。，继之我国的社区卫生服务有了实质性发展，部分城市的基层医院/街道医院开始探索提供家庭病床服务，或通过开展流动医疗服务，方便群众就医，同时在街道开展老龄人口的医疗保障、科普宣教等，积极探索发展、完善初级卫生保健的服务途径，社区卫生服务初具雏形。

而伴随单位制的解体，“包办福利”“单位办福利”的服务模式日趋消解(6)郑中玉：《社区多元化与社区整合问题：后单位制阶段的社区建设——兼以一个社区网的实践为例》，《兰州学刊》2010年第11期。。在此背景下，民政部提出“社区服务”的概念并发展相应的社会化服务(7)于燕燕主编：《中国社区发展报告(2008-2009)》，北京：社会科学文献出版社，2009年。，服务对象也从“三无老人”向“非三无老人”扩展。

总体而言，此阶段的社区为老服务更多是政府减压和国企改革的手段，服务对象主要为生活困难的孤寡老人，服务内容仅限于日常生活照料和简单的护理服务，养老的内容多，医疗仅为简单介入，服务受众面小，难以满足老年人的基本需求。

(二)社区服务体系的建立与发展阶段(20世纪90年代中期—2012年)

此阶段，社区卫生服务体系得到了迅速发展。从1996年我国首次提出“发展社区卫生服务”设想，到1997年《关于卫生改革与发展的决定》进一步明确“发展社区卫生服务是此后卫生改革重要内容”，开启了我国社区卫生服务试点与全面布点工作(8)刘曼玲、姚文柱、冯巩等：《建国70年以来我国社区卫生服务的发展》，《中华全科医学》2019年第8期，第1252页。。1999年开始，启动了国家基本公共卫生服务项目，将老年健康管理服务列入其中，由社区卫生服务机构为老年人提供健康管理服务。2009年启动的新医改，提出“保基本、强基层、建机制”的基本原则，推动“首诊在社区”，社区卫生服务体系日臻完善，为老健康服务能力也得到极大提升。

在社区养老服务方面，1996年颁布的《老年人权益保障法》，将社区养老服务发展列入其中并作为老龄化战略政策的重要举措，使其发展步入法制化、规范化轨道。2000年，发布了《关于加快实现社会福利社会化的意见》(国办发〔2000〕19号)，探索建立社区福利服务设施并开展家庭护理等系列服务项目。之后国家出台了《关于加快实现老龄工作的决定》(中发〔2000〕13号)、《关于加快发展养老服务业意见的通知》(国办发〔2006〕6号)等一系列政策文件，强化政府的主体责任，积极推进养老服务业的社会化与产业化，初步形成了“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场运作”的社会化养老服务运作机制(9)朱浩：《中国养老服务市场化改革三十年的回顾与反思》，《中州学刊》2007年第8期。。

这一阶段，社区卫生与社区养老服务均得到了较快发展，并基于老年人实际需求，探索社区医养相结合的服务实践。如全国社区老年福利服务星光计划，提出为老人提供日间照料、保健康复、入户服务等内容。但此阶段，社区卫生机构更多是完善其“健康教育、预防保健、慢病管理、康复护理”等基本职责与服务，上门巡诊、家庭病床等服务内容较少见，而社区养老则更多是通过建立驿站、日间中心等场所，提供文化娱乐以及家政助老等项目，两者依然是两张皮，融合程度较差。

(三)社区医养结合服务发展和快速推进阶段(2013年至今)

社区卫生服务、养老服务体系的长期双轨运行，带来了一系列问题：增加老人服务获取的时间成本、经济负担以及家属照料负担，阻碍老人健康水平的提升；加剧社区为老服务的供需矛盾，限制服务能力的提升(10)黄健元、贾林霞：《社会主要矛盾视角下社会养老服务模式平衡发展研究》，《广西社会科学》2018年第9期，第150页。；不利于社区健康管理与社区首诊制的建立，进一步加剧服务资源的紧张形势。因此，迫切需要整合不同供给主体优势，形成资源的规模效应。2013年《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)明确指出鼓励医疗机构将护理服务延伸至社区、家庭的发展方向，之后国家也出台了大量具体政策措施以推进社区层面医疗与养老服务资源的整合，促使社区医养结合服务由机构自发性探索上升为政府主动治理，营造了良好的政策环境。以此为契机，北京、上海、天津、青岛、大连等地相继涌现了许多社区医养结合探索实践。

截至目前中央财政已支持开展了四批居家和社区养老服务改革试点，初步形成了政府出资、以社区服务机构为依托、以社区志愿者为补充的低偿服务与福利服务相结合的政府、营利机构、非营利机构和家庭等多元主体共同治理的新机制。

二、社区医养结合典型服务模式分析

各地通过政府试点以及机构积极探索，形成了各具特色的服务模式。根据服务供给主体间互动关系的不同，大致可分为以下几类：

(一)医养联合运行服务模式

社区养老机构通过和社区卫生服务机构等签订合作协议，或者由医疗机构托管养老机构医疗服务的形式联动运营。医疗、养老机构在独立运营的基础上建立双向转诊机制，老人可以在医疗机构和养老机构间进行切换。如上海市莘庄社区卫生服务中心与社区养老服务机构开展的签约合作服务；托管服务则多见于一些小型社区养老机构，因机构无法维持内设医务室或诊室的建设及运营成本，而通过外包形式将医疗服务委托给医疗机构承担。

双方机构在保持独立运营的前提下，由签约或托管的医疗机构委派主治医师或专业医疗团队定期到协议或托管的养老机构开展医疗护理工作，养老院老人生病后可通过“绿色通道”直接到医院住院，方便快捷。依托医院、社区卫生服务中心等力量整合医养资源，可为养老机构的入住老人提供医疗巡诊、康复护理、慢性病管理和健康宣教、转诊绿色通道等医护服务。

(二)“医养护”一体化服务模式

该模式是社区内医疗机构或养老机构，在充分发挥各自服务功能的基础上拓展养老或医疗服务的探索。目前在社区层面主要以由养拓展医护功能的机构居多，此类机构多为民办或公建民营性质，也有部分政府办的社区卫生服务机构探索建立长照病区，主要为入住的失能老人提供医养护一体化服务。如北京市朝阳区探索”养老驿站内设护理站“模式，通过将专业护理项目与社区养老设施结合，完善养老机构的服务功能；深圳市翠岭社区以罗湖医院为依托、以翠岭社区健康服务中心为基础建立的健康养老服务中心，除具备其他社康中心的基本功能外，还设有康复医学科、短期托养区、宁养区、老人日间照料中心、老人养护区等，可为老人提供医疗、预防、护理、保健、长期照护等一体化服务。

这种整合型的服务可为入住老人提供生活照料、基础医疗、专科护理、康复护理、中医养生以、转介以及休闲/娱乐等服务，实现“社区护理+居家护理+医疗衔接”三大功能。

(三)居家上门照料模式

由于体制所限，一般来讲，主要通过有资质的医疗或者长期护理机构为社区居家老人提供健康养老(包括长期护理)服务，上门助老服务则由养老机构来提供。如上海市依据第三方专业评估机构的老年照护需求评估结果为老人提供服务，涉及民政和卫生两大部门。民政部门主要通过政府购买服务方式，由居家养老服务中心、社区日间照料中心等向社区居民提供上门养老服务，卫生部门则通过社区卫生服务中心开展家庭医生和家庭病床服务，为老人提供上门医疗护理服务，以及健康预防、健康咨询等宣教服务。另外以一定的行政管辖区域为基础形成的“以一带多”的区域医养联合体形式也较为常见(11)邓大松、李玉娇：《医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新》，《新疆师范大学学报》2018年第1期。，如北京市羊坊店街道、广州市天河区珠吉街社区的探索实践。其中，羊坊店街道经统筹规划，联合街道、社区居委会、辖区医院、社区卫生服务中心(站)等服务主体，以医院为中心建立联动机制，通过专业技术支持推动服务向家庭延伸发展。

社区养老机构主要提供“助洁、助餐、助浴、助行”等上门服务，而卫生机构则主要以巡诊、家庭病床、上门护理等形式为居家老人提供健康管理、疾病诊疗、康复护理、信息咨询等服务。

三、社区医养结合服务模式的比较分析

从模式运行情况来看，三种模式的特点、优劣势及其适用性各不相同(见表1)。

表1 社区医养结合服务模式比较分析

(一)医养联合运行服务模式

此模式是社区养老机构和医疗机构在现有资源基础上经利益协调而形成的有机整合。社区养老机构依托专业机构为老人提供医疗服务，无需新增额外资源，节约了运营成本；通过巡诊、定期坐诊、转介等形式，老人可享受到持续、协调的服务，同时也简化了就医程序，降低其就医费用负担，有利于提高入住老人的生命质量；同时，也避免了医务人员就职于养老机构而产生的职业发展瓶颈问题。

但由于大多数医、养机构在合作时缺乏有效的利益协调机制和约束机制，当一方利益受损时很容易随意退出，再加上合作的基层医疗卫生服务机构，由于受制于分配制度，服务经费往往难以分给个人，影响参与积极性，联合模式的持续性难以保障；双边治理导致责任边界难以明确，一旦发生责任事故易出现责任推诿现象，老年人的合法利益难以保障；缺乏独立有效的统筹管理机制和第三方评价机制。

(二)“医养护”一体化服务模式

一体化服务模式下入住老人可享受生活照料、精神慰藉、医疗卫生等一站式服务，提高老年人生活质量，尤其是长护型服务机构的设置，在一定程度上缓解了医疗服务资源紧张问题，减少“压床”现象；另外，这种模式可充分利用机构闲置资源，拓展机构业务范围，一定程度提升机构服务能力；同时，由于机构业务功能拓展，也会创造大量就业机会，如为医学、护理学或老年学专业毕业生提供实习和就业岗位，返聘退休医务人员等；增加居家、社区养老服务收入，促进与之相关的养老服务业发展。

但是目前此类模式多以由养拓展医护功能的机构居多，医疗相关硬件的配置需要较大的财力投入，同时提供医疗服务，所需的人力、物力运营成本也相对较高，往往导致机构因负担较重而面临经营困境；基层医疗机构拓展养老，又往往受限于场地房租等，无处提供这种服务；同时，机构拓展跨领域服务，普遍存在投入有限、重视不足、服务专业性低等问题，因此重构消费者信任并非短时间内可以达成；缺乏第三方绩效评估、考核机制，机构的运营状况、社会效果等也缺乏相应的监管。

(三)居家上门照料模式

该模式立足于社区，依托民政部门、卫生部门和街道形成服务网络，突破空间、功能限制而实现不同服务业态资源的整合，有利于发挥各自优势；使老年人足不出户便可获得所需的医疗护理与生活照料服务，为老人提供了便利；随着社区基础设施的不断完善，这种模式也较易开展。

上门服务的人力成本高、耗费时间长，因此服务收费相对偏高，而老年人的整体收入偏低，尤其是失能半失能/残疾、患病以及高龄老人的支付能力非常有限，而我国长期护理保险试点范围以及将上门医疗服务纳入医保范围的地区有限，导致服务可及性差，部分老人的潜在需求难以转化为有效需求(12)张晓杰：《医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择》，《西北人口》2016年第1期。；运营成本偏高，资金可持续性成为限制服务机构发展的一大障碍；基层服务人员配置不足、服务能力参差不齐，加之考核机制、监管机制尚未建立健全，服务能力有待进一步提升。

四、促进社区医养结合服务发展的对策建议

从我国社区医养结合服务的发展来看，尽管各地探索实践各异，但通过联合运营、医养护一体化服务、居家上门照料等途径，基本实现了基层政府、专业医疗机构、养老企业以及社会组织的链接与互动，整合社区医疗和照料服务资源，为老人提供连续性服务，成效显著。然而，由于我国的社区医养结合服务仍处于起步阶段，不同服务模式面临一些共同的发展障碍：部门权责不明、人才交流与信息共享机制难以建立、保障机制不完善、监管功能缺失等(13)张瑞利、徐佩：《基于国际经验借鉴的整合性长期照护服务体系研究》，《市场周刊》2016年第10期。。本研究认为可从以下方面做出改进：

(一)优化供给策略，提升服务供给能力

目前我国医养结合服务试点的开展以及社区医养结合服务机构的数量仍十分有限，与老年人日益增长的社区服务需求形成鲜明对比。而在已经开展社区医养结合服务的地区，由于制度设计、机构设置以及人才队伍建设等的不足，导致服务供给尚不能有效满足需求。因此，一方面应重视顶层设计，加强部门联动。完善医养结合服务制度规划，明确其工作方向、发展目标，并制定落实细则，以实现政策协同；针对医养结合的“多头管理”现状，各地应明确管理部门，宏观统筹各方工作。另一方面，应提升服务供给主体的服务能力。通过家庭医生签约、开设家庭病床、建立医养联合体和双向转诊机制等形式，依托数字化健康管理平台、远程诊疗等信息技术，增强基层服务机构的医疗服务能力，同时加强医护人员队伍建设，确保服务的可持续性；三是拓展医养结合服务覆盖范围，在逐步覆盖老人日常生活照料、基础医疗服务的基础上，加强专业医疗救护服务以及精神文化服务的提供，更好的保障老人的健康服务需求，提升其生活质量。

(二)优化资金保障，提升服务可持续性

从服务供给方而言，应尽快落实相关配套政策，加大对社区医养结合服务机构的财政支持力度。由于医养结合服务的准公共物品属性，导致医养结合服务行业普遍的投入高、利润低，投资回收周期长等特征。因此，应加大政府财政投入保障力度，并力求做到专款专用，提高资金利用效率；发挥彩票公益金等的公益性质，拓宽医养结合筹资渠道；通过加大对非公办养老机构的建设补贴和运营补贴力度、支持日间照料中心提供有偿服务等举措，鼓励和引导社会资本进入社区医养结合领域，同时根据各地区是否开展长护险试点，提供差异化的补偿机制。

从服务接受方来看，针对未开展长护险的地区应进一步优化医保制度的补偿机制：拓宽养内设医、社区居家医养结合服务模式的医疗护理服务支付范围，适当提高待遇水平；积极探索老年人基本医疗服务包，各级财政给予相应支持，提高医养结合服务的经济可及性；补偿政策应向低收入老人、失能老人、空巢老人等困难群体倾斜，包括降低起付线、增加服务覆盖范围、提高报销比例等。针对长期护理保险试点地区，应进一步探索完善长期护理保险制度，逐步建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。发展初期，可以利用医保资金作为启动资金，逐步摆脱对医保资金的依赖；拓宽长期护理保险的筹资渠道，形成以护理保险专项缴费为主，医保和财政补贴为辅的长期护理保险资金筹集渠道。

(三)部门协同，加强服务监管

一是深化“放管服”改革，促进医养结合机构举办主体、资金筹措渠道的多元化，以及运作方式的市场化，为医养结合服务注入新活力、新动能。同时还应明确各参与主体的职责，这是建立畅通、完善的服务主体间协作机制、推进社区医养结合服务发展的必要前提。二是健全服务标准及规范。通过总结现有的社区医养结合服务典型经验，组织制定社区医养服务标准及规范，明确社区医疗、养老以及医养结合服务的内容、流程、价格机制及监管制度等，促进社区医养结合服务的多样化、标准化和规范化，以期实现社区资源的效用最大化，促进社区居家老人生活质量的提升。三是建立完善服务质量评估机制和监管机制。建立社区医养结合服务的第三方监督管理机构，形成服务机构自评、政府评价以及第三方专业机构监管的格局，通过定期、不定期检查、自查等方式，促进服务质量的改善。