农村“双困”老年人长期照护：需求评估、成本测算与保障机制

汪连杰

一、问题的提出

“双困”是指经济困难和自理困难，“双困”老年人即贫困且失能的老年人，是现阶段政府和社会需要关注的重要群体之一。近年来，伴随经济转型和社会转轨的双重深入，中国人口结构发生激烈而深刻的变迁，人口老龄化无疑是最为重要的特征之一。在人口老龄化进程中，随着计划生育效益凸显、人均寿命延长和失能风险的增加，“双困”老年人开始出现，数量呈逐年增加的发展趋势。据统计数据显示，截止到2019年底，我国2.54亿老年群体中，贫困老年人约为1493万，失能、半失能老年人超过4000万(国家统计局，2020)，其中大多数遭受不同程度的照护问题。尤其是农村地区，受到经济发展水平低、社会保障制度不健全和劳动力“空心化”等系列因素的影响，“双困”老年人的长期照护问题由传统的家庭风险逐渐演变为社会责任，成为国家“乡村振兴”战略推进过程中亟待解决的最为关键的问题之一。

在国家政策层面，农村“双困”老年人长期照护问题同样是政策痛点和政策转型的重要衔接点。十九大报告和十九届四中全会均强调，注重加强普惠性、兜底性和基础性民生建设，保障人民群众基本生活。“双困”老年人长期照护问题属于兜底性民生建设的重要组成部分，是急需解决的重要领域。此外，2020年是决战脱贫攻坚的关键时期，全面建成小康社会的国家目标即将实现，应对相对贫困成为社会救助制度的主要目标指向。农村“双困”老年人长期照护既体现绝对贫困的经济救助，又涵盖老年照护领域，为制定相对贫困的救助标准奠定基础。基于此，解决农村“双困”老年人长期照护难题需要考虑以下关键问题：农村“双困”老年人口规模有多少？长期照护需要多少成本？以及如何通过机制优化提供更好的兜底保障？本文将对上述问题进行深入研究，以实现农村“双困”老年人“老有所养”“弱有所扶”的政策目标。

二、文献回顾

从既有研究看，国内外学者直接针对农村“双困”老年人的研究成果较少，但较早关注到农村贫困老年人社会救助问题。具体来看，在救助价值层面，陈友华，苗国(2015)、苗红军(2017)均认为，对农村老年人实施社会救助，能够保障基本生活，恢复社会能力，同时也是彰显人文关怀和构建社会主义和谐社会的基本要求。(1)陈友华,苗国：《老年贫困与社会救助》,《山东社会科学》2015年第7期，第113页。(2)苗红军：《城市老年人口反贫困的政策取向研究——基于老年贫困形成的机制视角》,《辽宁大学学报(哲学社会科学版)》2017年第2期，第76页。在救助目标层面，虽然现有贫困救助一定程度上防止了老年贫困，但不能为“老有所养”提供兜底保障，且无法实现保障老年群体基本生活的救助目标(曹清华，2016；关信平2019)(3)曹清华：《老年社会救助的兜底保障问题研究》,《河南师范大学学报(哲学社会科学版)》2016年第3期。(4)关信平：《“后脱贫时代”的贫困老年人服务》,《中国社会工作》2019年第28期，第25页。。在救助内容层面，农村现有贫困救助水平低、救助范围有限，无法满足贫困老年人的基本生活(都阳、Albert Park，2007)(5)都阳、Albert Park：《中国的城市贫困:社会救助及其效应》,《经济研究》2007年第12期。，或缺乏系统的法律规范和针对年龄、性别的分类救助方式(Kinsella，2000)(6)Kinsella.“Demographic dimensions of global aging”,Journal of Family Issues, 2000, pp.541-582.，救助效果受到抑制(杨宜勇等，2014；雷璐璐等，2014)(7)杨宜勇、吴香雪：《中国扶贫问题的过去、现在和未来》,《中国人口科学》2016年第5期。(8)雷璐璐、方付建：《农村老年群体社会帮扶与救助体系研究——以重庆石柱县土家族自治区为例》,《理论观察》2014年第1期。。最后，在救助政策层面，学者普遍强调，应继续推行“精准扶贫”和“乡村振兴”战略，重点向农村贫困老年人倾斜，提高贫困救助水平，并健全农村“幸福院”式养老模式等(钟仁耀，2011；Samuel E，2016；刘妮娜，2019)(9)钟仁耀：《我国老年护理救助供需状况分析》,《社会保障研究》2011年第2期。(10)Samuel E.Bodily, Bryan Furman.“Long-Term Care Insurance Decisions”,Decision Analysis.2016, pp.173-191.(11)刘妮娜：《中国农村互助型社会养老的定位、模式与进路》,《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2020年第3期。。

随着人口高龄化和人均寿命的延长，农村失能老年人长期照护问题对于农村经济社会发展产生巨大影响(Prakash,1997；Park C, 2014)(12)Prakash.“Women and aging”，Indian Journal of Medical Research, 1997, pp.396-408.(13)Park,C.“Why do children transfer to their parent? Evidence from South Korea”，Review of Economics of the household, 2014, pp.461-485.。学者现有研究主要集中在需求评估、成本分析与政策探索三个层面。第一，农村失能老年人长期照护需求评估。从需求意愿看，绝大多数农村老年人愿意接受长期照护模式(李强等，2015)(14)李强、岳书铭、毕红霞：《农村失能老年人长期照护意愿及其影响因素分析——基于山东省农村失能老年人的问卷调查》，《农业经济问题》2015年第5期。；从照护方式上看，家庭照护是第一选择，集体照护是重要补充(Holland A，2000)(15)Holland,A.“Ageing and Learning disability”，British Journal of Psychiatry.2000,pp.26-31.；从服务内容看，日常照料服务最为重要，精神慰藉较为缺乏(LeighA，2010；廖小利，2019)(16)Leigh,A.“Informal care and labor market participation”,Labour Econonics,2010,pp.140-149.(17)廖小利：《农村失能老年人长期照护服务需求及影响因素分析——基于湖南的实证》,《人口与发展》2019年第1期。。此外，景跃军(2017)测算了农村失能老年人口数量于2050年达到峰值1800万，而李晓鹤(2019)的测算结果则高达3932万。(18)景跃军、李涵、李元：《我国失能老人数量及结构定量预测分析》，《人口学刊》2017年第6期，第81页。(19)李晓鹤、刁力：《人口老龄化背景下老年失能人口动态预测》,《统计与决策》2019年第10期，第75页。第二，农村失能老年人长期照护成本预测。李新平等(2019)指出，现阶段，农村失能老年人长期照护成本超过1570亿元，给失能老人及其家庭带来沉重经济负担，预计在2050年将突破2万亿美元。(20)李新平、朱铭来：《基于转移概率矩阵模型的失能老年人长期照护保险缴费率分析——以天津市为研究对象》,《人口与发展》2019年第2期。长期照护成本迅速上涨，远远超出农村自身承受范围，需要政府财政承担兜底作用(Connelly R，1992；朱大伟等，2019)(21)Connelly,R.“The effect of Child care costs on married women’s labor supply”，Journal of Political Economy 1992,pp.83-90.(22)朱大伟、于保荣：《基于蒙特卡洛模拟的我国老年人长期照护需求测算》,《山东大学学报(医学版)》2019年。。第三，农村失能老年人长期照护政策探索与实践。首先，成立农村专项救助资金，建立多元筹资机制和资金保障机制等，为农村老年人提供经济支持(ZengYet al，2002；刘晓雪等，2018)(23)Zeng,Y.etal.“ocial demographic and health profiles of the oldest old in China”，Population and Development Review,2002,pp.251-273.(24)刘晓雪、钟仁耀：《我国城市“双困”老人护理社会救助的费用估算》,《安徽师范大学学报(人文社会科学版)》2018年第5期。；此外，加强社会救助资金管理、创新农村集体互助养老服务模式，为农村老年人提供社会支持(刘妮娜，2019；贺雪峰，2019)(25)刘妮娜：《中国农村互助型社会养老的类型与运行机制探析》,《人口研究》2019年第2期。(26)贺雪峰：《如何应对农村老龄化——关于建立农村互助养老的设想》,《中国农业大学学报(社会科学版)》2019年第3期。；最后，提供包括日间照料、人际交往、情感慰藉和专业化病例管理等服务，为农村老年人提供服务支持(Becker,1998；MelzerD ,2000；BolinKet al，2008)(27)Becker,G.S.“Family economics and macro behavior”，American Economic Review.1988,pp.1-13.(28)Melzer,D.Mcwilliams,B.,Brayne,C.,Johnson,T.,and ond,J.“ocioeconomic status and the expectation of disability in old age: estimates for England ”，Journal of Epidemiology Health.2000, pp.286-292.(29)Bolin,K.etal.“our next of kin or your own career？Caring and working among the 50+ of Europe ”，Medical of health Economics, 2008, pp.718-738.。

国内外研究为本文提供重要的研究基础，但仍存在以下研究不足：第一，从研究对象上看，现有研究大多关注农村失能老年人，缺乏农村“双困”老年人的研究成果。事实上，农村既失能又贫困老年人才是现阶段亟待关注的重要群体。第二，从研究内容上看，现有研究大多关注老年贫困救助和失能老年人长期照护需求与供给，缺乏老年照护成本及保障机制研究。如何通过机制优化提供更好的兜底保障仍需进一步探讨。第三，从研究方法上看，一是测量差异化。学界关于失能老年人测量还存在较差出入，仍需进一步优化测量指标体系进行科学预测。二是方法单一化，或采用定量研究，或采用定性研究，缺乏定量和定性相结合的研究成果。

基于研究背景与文献述评，本文的研究贡献在于：第一，瞄准现阶段急需保障的特殊群体——农村“双困”老年人，剖析农村“双困”老年人长期照护困境，明确长期照护需求评估与成本测算的必要性和急迫性，以求解决这一群体的照护难题。第二，着笔农村“双困”老年人长期照护最重要的两个内容——照护成本与保障机制，成本测算是基础，机制保障是支撑，在长期照护需求评估基础上，进行成本测算，构建保障机制，为保障农村“双困”老年人基本生活提供资金和政策支持。第三，从兜底性视角研究农村“双困”老年人长期照护问题，符合十九大和十九届四中全会“兜底性社会保障制度建设”的基本要求，扩展了人口老龄化的研究范畴。

三、基于Markov模型的农村老年人失能转移率测算

(一)数据来源及变量释义

本文所使用的数据分为两类。第一类为中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据。该调查于2011年展开，是旨在收集中国45岁及以上代表中老年人家庭及个人信息的高质量微观数据，覆盖150多个县级单位，450个村级单位，约2万人。本文使用CHARLS2011、2013和2015年的全国基线数据，以调查项目中农村60岁及以上老年人为研究对象，剔除关键信息缺失和无法后续追踪样本，最终得到有效样本值6927个，CHARLS数据用于计算“双困”老年人失能转移率及测算各个失能状态下人口数量占比。第二类数据为全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势百年预测》中关于农村老年人口中间方案的预测结果，作为各阶段人口基期数据。

农村“双困”老年人测算包括两个层面。第一层面是老年人失能率测量。失能老年人是指由于衰老、疾病、意外伤害等原因导致身体机能出现障碍而造成生活不能自理老人的总称。对于失能老年人的测量，现有学者或单独测量自理能力(胡宏伟等，2015；崔晓东，2017)(30)胡宏伟、李延宇、张澜：《中国老年长期护理服务需求评估与预测》,《中国人口科学》2015年第3期。(31)崔晓东：《中国老年人口长期护理需求预测——基于多状态分段常数Markov分析》,《中国人口科学》2017年第6期。，或采用自理能力和认知能力现结合进行测量(刘二鹏等，2018)(32)刘二鹏、张奇林：《失能老人子女照料的变动趋势与照料效果分析》,《经济学动态》2018年第6期。。本文认为，无论是由于身体机能下降和健康状况较差，或由于认识功能受损，均造成老年人自理能力下降而需要长期照护服务。因此，为避免双重测量带来的交叉覆盖问题，本文使用国际通常的测量方法，依据老年人的日常自理能力评价进行认定，即通过观察老年人在起床、穿衣、吃饭、洗澡、上厕所以及室内活动任何一项日常活动需要帮助，则认定处于自理能力受损状态(Katz et al，1963；Zeng et al ,2002)(33)Katz,S.etal.“Studies of illness in the aged, the index of ADL : A standardized measure of biological and psychosocial function”，Journal of the American Medical Association，1963,pp.914-919.(34)Zeng,Y.etal.“Social demographic and health profiles of the oldest old in China”，Population and Development Review,2002,pp.251-273.。第二层面是贫困测量。由于人口规模评估所使用主体数据是2015年CHARLS调研数据，本文将2015年国家贫困线2800元作为测量指标，低于这一指标为陷入贫困状态。

CHARLS中包含6项ADL指标和6项I-ADL指标。由于老年人失能的过程，首先是具有器械性活动障碍，然后是日常生活活动障碍。因此，依据农村老年人ADL量表和I-ADL量表完成情况，界定分类标准，具体如表1所示。而关于贫困维度的测量，学者现有研究大多以收入低于国家贫困线老年人为研究对象，但处于国家贫困线边缘的农村老年人生活状况同样十分困难。因此，考虑到贫困脆弱性问题，为防止农村老年人“悬崖式”测量带来的弊端，本文将收入处于1.5倍、2倍和2.5倍贫困线下的农村老年人均纳入测量模型中，从而渐进式考察农村“双困”老年人口规模和长期照护成本情况。

表1 失能状态界定标准

(二)Markov模型及Markov转移矩阵

长期照护规模预测需要考察老年人在多个生命状态中的转移状况，因此，本文主要使用多状态Markov模型，结合数据运用Markov转移矩阵进行状态转移概率测量，并基于精算理论和数据推导状态持续时间和基期人口数据。

Markov模型是由一系列随机事件组成，在已知现有状态的情况下，可以对于未来状态概率进行预测分析。基于此，参考王新军、王佳宇(2018)(35)王新军、王佳宇：《基于Markov模型的长期护理保险定价》,《保险研究》2018年第10期。等学者的研究，设立随机过程模型{X(t),t∈T}，其中T=(0,1,2,3···)，状态空间S=(0,1,2,3···)，如果对于任意正整数L、M、K及任意jt>···>j2>j1(m>jl)和sm+k,Sm,Sjl···,sj2,sj1，则具有：

P{X(m+k)=Sm+k=Sm+k|X(m)=Sm,X(jl)=Sjl,···,X(j2)=ij2,X(j1)=Sjt}

=P{X(m+k)=Sm+k|X(m)=Sm}

(1)

当公式(1)成立时，即为Markov链。

公式(1)右端中P{X(m+k)=Sm+k|X(m)=Sm}满足于m步时位于S条件下，经k步后于m+k步后转移到j的条件概率，成为Markov链的k步转移概率，当k=1时，P具有如下一般形式：

(2)

式(2)成为Markov转移矩阵，P(m)=P(1)(m)为转移矩阵模型。

(三)农村老年人失能状态及失能转移率测算

农村失能老年人失能状态转移率测算是评估农村“双困”老年人口规模的前提。基于此，本文首先对农村老年人失能率进行测量，并在此基础上，运用Markov模型估算农村老年人转能转移概率。通过CHARLS数据分别测量了2011年、2013年和2015年农村60岁及以上农村老年人口失能率，如表2所示。总体而言，农村非失能老年人所占比例维持在70%左右；失能老年群体中，轻度失能比例较高，中度和重度失能比例较低。

表2 2011—2015年我国60岁及以上农村老年人口失能率

事实上，老年人老化的过程，即是健康状态从非失能向轻度失能、中度失能和重度失能的动态化演变过程。基于此，根据全文构建的Markov转移矩阵，将2011年农村老年人失能率定义为A，将2015年失能率定义为B，具体为：

A=(a1a2a3a4)=(0.71030.22370.03910.0269)

B=(b1b2b3b4)=(0.69950.23150.04030.0287)

因此，将农村老年人健康状态定义为四组，非失能状态为组1、轻度失能状态为组2、中度失能状态为组3和重度失能状态为组4。将A、B向量带入到矩阵(2)中，则矩阵P为如下形式：

(3)

式(5)中，每一行求和等于1，满足B=A*P4。同时P各组之间存在一定的转移概率，且各失能状态保留本组概率最大，同时失能状态较轻向失能状态较重状态转移符合依次递减规律，反之亦然。基于此，通过Matlab软件计算得到转移矩阵最优解结果为：

(4)

通过A、B向量与式(4)中P值计算得出，矩阵中各元素的相对误差结果为(1.90%3.22% 4.06% 4.88%)，均处于5%的相对误差范围内，属于可接受范围。为了验证P值的可信度，我们以2013年农村老年人失能率为基础，设置为向量C=A*P2，结算结果为：C=(0.68070.27010.01930.0299)，通过与2013年实际数据进行对比，相对误差同样控制在5%以内，说明测量结果具有一定的稳健性。

四、农村“双困”老年人长期照护的需求规模预测

农村“双困”老年人长期照护的人口规模预测需要满足两个条件：一是预测周期内的农村老年人口数据。本文采用全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势百年预测》中关于农村老年人口中间方案的预测结果作为本文农村失能老年人预测的基础数据。二是农村老年人不同健康状态的失能率及预测周期的失能转移概率。本文以CHARLS数据中关于农村轻度、中度和重度失能率为基础，利用式(3)测算的失能转移P值，预测2019—2051年农村老年人失能率，并在此基础上，对2019—2051年农村“双困”老年人长期照护需求规模进行预测。

表3报告了2019—2051年不同失能状态下农村老年人口数量预测结果。具体而言，从失能率上看，2019—2051年，农村老年人失能率由32.21%增长到43.78%，失能比例逐年呈线性增长趋势。从人口总量上看，2019—2051年，农村失能老年人口规模呈现先上升后下降的发展趋势，峰值约为4270万人。从不同失能状态下的失能人口规模看，农村轻度、中度失能老年人均呈现先上升后下降趋势，而重度老年人口数量逐年上涨。这充分说明，随着人口高龄化、人均寿命延长和失能风险的增加，农村重度老年人口将成为长期照护的主要目标人群，客观上对于农村科学性、专业化医疗护理需求越来越高，农村服务机制和应对机制亟待建立。

表3 2019—2051年中国农村失能老年人口规模预测结果

除年龄、性别等人口学特征外，老年人不同失能状态还受到收入水平等其他系列因素的影响。根据CHARLS数据处理得到中国农村60岁以上老年人年收入低于国家贫困线的比例为14.54%，低于1.5倍贫困线的比例为20.48%，低于2倍贫困线比例为23.35%，低于2.5倍贫困线比例为25.99%。基于此，根据2019—2051年不同失能状态下的老年人口数量预测结果，结合农村老年人1—2.5倍贫困线比例，假定不同收入水平的农村老年人失能程度保持不变，预测农村“双困”老年人口规模，具体如表4所示。可以看出，收入低于国家贫困线标准下，农村“双困”老年人人口规模呈现倒“U”型增长趋势，并于2031年达到峰值620.8万人。其中，2031年以后，轻度和重度老年人口规模逐渐减少，但重度老年人仍然呈逐年增长特征。除此之外，1.5—2.5倍贫困线标准下，农村“双困”老年人峰值分别为874.41万、996.96万和1029.24万，分别是贫困线标准下的1.41倍、1.61倍和1.66倍。农村“双困”老年人口规模增速较快，尤其是重度失能老年人和处于贫困边缘化的老年人增长趋势明显，凸显出农村长期照护服务的巨大需求，或成为农村养老服务体系和社会救助亟待解决的最为关键的问题之一。

表4 2019—2051年农村“双困”老年人口规模预测结果 (单位：万人)

五、农村“双困”老年人长期照护的成本测算

与单纯失能老年人长期照护成本测算不同，农村“双困”老年人照护成本测算具有两个层面的特殊性。第一，“双困”老年人属于贫困群体，或者特困群体，随着国家“精准扶贫”政策深入实施，尤其是在2020年全面建成小康社会的背景下，如果通过贫困社会救助保障基本生活，能够尽快解决这一群体的照护难题。第二，国外长期照护保险制度实施较早，较为健全，但在中国还处于探索阶段。2016年7月，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，批准上海、青岛、成都等15个省市开始长期照护保险试点。2020年9月，国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增14个省市地区加入长期试点范围，为保障失能老年群体基本生活提供制度保障。但是，现有试点主要集中在城市地区，缺乏农村地区指导性政策支持。因此，关于农村“双困”老年人长期照护成本测算可以从特困照护救助标准进行评估与预测。

2016年，国务院颁布《关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》，文件指出，加强农村特困人员基本生活和照料护理供养，对于照护护理标准要求不低于最低生活保障标准的1.3倍发放，以保障农村特困老年人的基本生活。事实上，对于农村“双困”老年人而言，不仅需要满足日常基本生活开支，同时面临老年护理支出，其生活成本比单一贫困或失能老年人群体更高(张川川等，2014；汪连杰，2019)(36)张川川、陈斌开：《“社会养老”能否替代“家庭养老”?——来自中国新型农村社会养老保险的证据》,《经济研究》2014年第11期。(37)汪连杰：《社会养老保险对农村老年人相对剥夺感的影响研究》,《经济经纬》2019年第2期,第34页。。基于此，本文参照文件中1.3倍国家贫困线的特困群体最低照护标准进行测算，通过收集2015年前后全国31个省市地区最低生活标准，如表5所示，并分东、中、西部地区进行分类整理，得到东、中、西部农村最低生活标准平均值分别为506元/月、314元/月和259元/月，进而测算出中国东、中、西部地区农村老年人特困照护保准分别为659元/月、408元/月和337元/月。

表5 全国部分地区城乡居民最低生活保障标准 (单位：元/月)

对于农村“双困”老年人长期照护成本测算还需要考虑到经济增长因素的影响，事实上，随着经济社会的发展，照护标准同样呈现逐年增长的发展趋势。基于此，参考索洛经济增长模型和李善同等(2003)(38)李善同、侯永志、翟凡：《未来50年中国经济增长的潜力和预测》,《经济研究参考》2003年第2期。等学者对中国经济增长速度的预测结果，将2010—2020年经济年均增速设定为6.5%；2020—2030年设定为5.4%；2030—2040年、2040—2051年分别设定为4.5%和3.4%。基于此，测算2019—2051年中国农村东、中、西部地区农村特困照护月均标准。具体如表6所示。

表6 中国东、中、西部农村地区特困照护月均标准 (单位：元)

通过将表4农村“双困”老年人口规模预测结果与东、中、西部所占人口比例进行加权调整后，参照表6中国东、中、西部老年照护标准，测算了2019—2051年农村“双困”老年人长期照护月均成本总额，具体如表7所示。总体而言，农村“双困”老年人长期照护月均照护成本呈线性增长趋势。在收入低于国家贫困线标准下，2019—2051年，农村“双困”老年人长期照护月均照护成本总额由34亿元增长到147.61亿元，增长了4.34倍。如果将标准扩大到1.5—2.5倍国家贫困线，2019年农村“双困”老年人长期照护月均成本分别为47.89亿元、54.60亿元和60.77亿元，而到2051年，分别增长到195.24亿元、227.60亿元和244.15亿元，比国家贫困线标准下分别增长32.27%、54.19%和65.40%。农村“双困”老年人长期照护成本需要政府承担财政兜底作用。各级政府可根据财政收支状况进行综合考量补贴范围，以保障农村“双困”老年群体的基本生活。

表7 2019—2051年农村“双困”老年人长期照护月均成本测算结果 (单位：亿元)

六、农村“双困”老年人长期照护的兜底保障机制

《乡村振兴战略2018—2022》指出，增加农村养老服务供给，提高养老服务能力，完善社会保障体系。因此，“乡村振兴”背景下，要加强农村普惠性、基础性和兜底性民生工程建设，保障弱势群众基本生活。农村“双困”老年人长期照护问题属于兜底性民生建设的重要组成部分，是亟待解决的重要领域。保障“双困”老年人的基本生活，不仅是促进农村经济社会发展的内在要求，同时关系到全面建成小康社会的早日实现。在此背景下，为防止失能老年人因长期照护陷入贫困状态，2020年9月，国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》继续扩大长期照护试点范围，以期为保障失能老年群体基本生活提供制度保障。随着试点范围的逐渐扩大，探索城乡一体化发展步伐，为保障农村“双困”老年人基本生活提供制度保障。

事实上，理性看待，现阶段，解决农村“双困”老年人长期照护难题还存在一些困难，无法满足农村老年人“老有所养”“弱有所扶”的基本需求。首先，政策试点局部化。随着人口高龄化、慢性病常态化和人口结构转变，失能老年人口规模逐年增长，尤其是农村地区，劳动力外流使失能老年人长期照护缺乏基本的人力、资金和服务支持，更需要政策保障。然而，现有长期照护政策试点大多以城市地区为主，农村地区政策缺位，部分失能老年人为减轻家庭照护负担，出现轻生、甚至自杀的现象。其次，老龄津贴碎片化。总体上看，现有涉及“双困”老年人基本津贴包括贫困救助、高龄补贴、残疾人补贴等，涉及多个部门，资金使用效率低下，政策延续性较差。最后，地区差异化。受到经济发展水平差异化影响，东部、中部和西部地区农村救助标准、政府财政支持力度和养老资源分布等方面的差异恶化了地区间老年人健康不平等局面。基于此，在全面建成小康社会和推动“乡村振兴”背景下，构建农村“双困”老年人兜底性保障机制，不仅有利于提高农村养老服务保障能力，同时为建立农村相对贫困的救助标准提供参考依据。

第一，政策保障层面，继续扩大长期照护试点范围，推动城乡一体化发展。任何政策制定和实施均要遵循“政策试点—扩大试点—全国实施”的演进逻辑。2020年国家医保局在2016年的基础上，继续增加14个城市加入试点，在促进制度建设方面具有重要作用。但是，现有试点仅仅是城市地区，并未覆盖农村地区。因此，“乡村振兴”背景下，应该在试点过程中注重探索城乡一体化的发展步伐，在保障城市失能老年人同时，将农村老年人纳入试点群体，尤其是农村“双困”老年人，满足这一群体的基本生活照料和日常护理需求，缓解城乡老年人健康不平等问题，推动城乡基本养老服务均等化进程。

第二，资金保障层面，坚持政策财政兜底原则，建立和完善养老服务补贴制度。农村“双困”老年人属于十九大和十九届四中全会“兜底性民生建设”的重要保障群体之一。因此，政府应该在农村“双困”老年人长期照护层面承担财政兜底的基本原则。从整体上看，部分农村地区已经建立起社会救助式养老服务补贴制度，但覆盖范围小、保障水平低，仅仅维持基本生活，无法为长期照护提供经济支持。因此，在此基础上，应该建立以需求为导向、以长期照护为重点的失能老年人养老服务补贴制度，对于农村“双困”老年人，提供基本服务的全额补贴，对于其他失能老年群体则提供一定比例的补贴制度。

第三，模式保障层面，创新长期照护模式，构建家庭非正式照护、社群互助照护、机构正式照护为一体的互补性长期照护体系。与城市不同，农村老年照护具有家庭化、集体化、分散化等特点。尤其是现阶段，农村地区在养老资源、人力资源和基础设施匮乏背景下，创新集体化、互助式照护模式，对于弥补现有养老不足，保障农村“双困”老年人的基本生活方面具有重要作用。基于此，应该根据地区经济发展水平，依托村委会或敬老组织，探索宗族邻里互助型、社会组织互助型、志愿者互助型和“市场+”型照护模式，有利于为“双困”老年人提供多样化长期照护模式选择，从而形成以家庭非正式照护为基础、互助式照护模式为核心，机构正式照护为补充的互补型长期照护体系。

第四，服务保障层面，建立和完善农村失能老年人配套服务措施。长期照护保险制度建设较为成熟的国家，均制定了相应的配套服务措施。我国处于长期照护试点阶段，在探索城乡一体化发展过程中，应该重点完善相应服务配套制度。首先，建立统一的、科学的长期照护需求评估机制，对于需求等级、照护标准和照护周期等方面给予详细规定。其次，整合农村养老服务资源。长期照护制度的建立需要制度、服务和医疗资源的多元整合，通过以村集体为主体进行资源整合，能够提高资源利用效率。最后，提高家庭照护的专业化。在提高家庭照护意识基础上，支持有条件的农村地区通过将社会化、专业化的生活照料、医疗康复、精神慰藉等服务引入到家庭，提高家庭照护的科学性和全面性。

七、结论

“乡村振兴”背景下，随着农村劳动力“空心化”、家庭养老功能弱化和失能风险的提高，为农村特困群体，尤其是既失能又贫困的“双困”老年人提供兜底保障，不仅是十九大报告和十九届四中全会的基本要求，同时是构建社会主义和谐社会的题中之义。本文在揭示农村“双困”老年人长期照护现状的基础上，利用CHARLS微观数据和全国老龄办公布的宏观数据，基于Markov模型，测算了农村“双困”老年人口规模和长期照护成本。结果显示，2019—2051年，农村“双困”老年人口规模呈显著的倒“U”型增长趋势，峰值约为620.8万人，长期照护成本增长约4.34倍，且东部农村长期照护成本远大于中西部农村地区，需要各级政府基于不同补贴标准进行综合考量。最后，基于制度保障、资金保障、模式保障和服务保障四个层面构建了兜底性保障机制，对于保障农村“双困”老年人的基本生活、完善长期照护保险试点工作和建立相对贫困的救助机制均具有重要的现实意义。