分腿俯卧位双镜联合治疗87例上尿路结石的临床效果

谢江凌，林 杰，徐 东，杨 辉，徐君林，陈庆一，杨敏敏

(1.吉首大学附属黔江医院泌尿外科，重庆黔江 409000；2.重庆市黔江区中医院麻醉手术科，重庆黔江 409000)

泌尿系结石是泌尿外科常见病之一。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方发病率较北方高，约5%～10%。随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入等技术的广泛应用，输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在临床上的应用有了飞跃性发展，已成为治疗上尿路结石的主要手术方法。指南中对于输尿管中下段结石建议采用输尿管镜取石术；对于完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、输尿管上段L4以上长径大于1.5 cm的大结石则建议采用PCNL[1]。传统的PCNL术中需变换体位，特别是对于肾结石合并同侧输尿管下段结石的患者，调查发现，该类患者占29%～36%[2]，需先在截石位下行输尿管镜碎石、逆行置管，再改为俯卧位行PCNL，延长了手术时间，加大医护工作量，增加手术风险。本研究探讨采用分腿俯卧位行输尿管镜及超声引导下PCNL治疗上尿路结石患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析吉首大学附属黔江医院2019年3月至2020年4月采用分腿俯卧位行输尿管镜及超声引导下PCNL治疗上尿路结石患者的病例资料，共87例患者，其术前均行泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)或泌尿系CT+增强+重建CT尿路造影(CT urography，CTU)检查确诊为上尿路结石，患者基本资料见表1。

表1 87例患者的基本资料

1.2 手术方法患者气管插管全身麻醉，安置成俯卧位，臀部下移至超出手术床下缘约5 cm，面部罩上头托，胸腹部两侧垫长方形海绵垫，双上肢肩膀外展90°，肘部屈曲90°，放在手臂支架上，双腿分别搁置于左右腿板，两腿自然外展开，夹角60～80°，固定双腿，形如青蛙，又名“蛙”式位(图1)。尽量升高手术床，将手术床整体调至头低臀高与水平位呈30°，先经尿道置入输尿管镜，然后在斑马导丝引导下进入患侧输尿管内，置入F6输尿管导管，如合并输尿管中下段结石则行钬激光碎石，输尿管镜操作完毕后将手术床恢复平衡。然后在超声定位下于患侧11肋间或12肋下行经皮肾穿刺，若穿刺困难，则通过F6输尿管导管建立人工肾积水，穿刺进入目标肾盏后置入“J”形导丝，跳跃式扩张皮肾通道，建立F18～F24的PCNL工作通道，置入输尿管镜，行钬激光碎石。对于穿刺通道平行盏结石或经皮肾镜无法寻及的结石，可经尿道或经皮肾通道置人输尿管软镜，采用顺行或逆行进入集合系统，协助寻找结石，必要时监控多通道的建立。碎石完毕后输尿管镜经尿道进入膀胱，直视下顺行放置输尿管支架管，确认支架管下端进入膀胱，留置肾造瘘管及导尿管后结束手术。

术后3～5 d复查泌尿系超声及泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)，确定支架管位置、有无残石及是否辅助治疗，若无须再次手术，5～7 d拔出肾造瘘管，4～6周左右拔出输尿管支架管。

图1 手术床及体位垫摆放

2 结 果

2.1 患者手术情况87例患者均一期成功建立经皮肾通路，无穿刺失败或中转开放手术者，82例行一期手术取石，5例行二期手术取石。穿刺通道情况见表2。手术时间(86.4±24.5)min，术中出血量(26.4±10.7)mL，无术中大出血及输血。30例患者术后血红蛋白较前上升(6.6±4.4)mL，57例患者术后血红蛋白较前下降(9.2±8.1)mL。术后平均住院时间(7.8±2.5)d，造瘘管留置时间(6.3±1.7)d，尿管留置时间(6.9±2.3)d，结石清除率90.8%(79/87)。

2.2 术后并发症术后发生并发症4例，分别为轻度出血2例、大出血1例、胸膜损伤1例。Clavien-Dindo分级I级2例、Ⅱ级1例、Ⅲ级1例，1例Ⅱ级并发症为肾造瘘管滑脱导致肾脏出血，血红蛋白下降51 g/L，予加强营养、绝对卧床休息、止血治疗后好转，术后3个月复查CT提示血肿基本吸收；1例Ⅲ级并发症为胸膜损伤，术后第1天患者诉患侧胸痛，床旁彩超提示患侧胸腔积液，考虑胸膜损伤，行胸腔闭式引流，引流出淡红色液体约600 mL，留置胸腔闭式引流管4 d后拔除，患者好转出院，1个月后复查X线胸片正常。

表2 患者穿刺通道情况

3 讨 论

目前输尿管镜取石术和PCNL是上尿路结石腔内微创治疗的主要方法，特别是对于肾鹿角形结石、大负荷肾结石等复杂肾结石及输尿管上段大结石，PCNL已经成为首选方法[3]。国内外学者报道PCNL的体位有俯卧位、仰卧位[4]、侧卧位[5]、斜卧位[6]等。仰卧位PCNL具有以下局限性：①与俯卧位相比，经皮肾通道长度更长，长通道降低了肾镜的活动度，操作镜摆动受限，需要更大转矩来操作肾镜，结石清除率显著低于俯卧位[7]，同时导致出血量增加[8]；②肾上极更靠内、靠后，下盏入路是最常用的通道，上盏穿刺更具挑战性，穿刺时增加肝、脾损伤风险[9-10]；③肾脏活动度大，导致肾穿刺难度增大，扩张时通道易丢失；④由于重力因素，集合系统灌注效果差，影响手术视野[11]。斜卧位也具有穿刺区域小，上肾盏穿刺困难，增加肝、脾损伤风险，同时由于重力作用，集合系统灌注效果差，影响手术视野等不足[12]。而俯卧位具有以下优点：①穿刺点选择范围大，有利于建立多通道，便于处理复杂性结石；②肾上极靠内、靠后，更有助于上极穿刺；③肠道等周围脏器因重力因素下降，其损伤的风险降低；④俯卧位时，可以更好地方便超声操作引导下建立经皮肾通道[13]。因此俯卧位其临床应用占80%以上[14]。 然而俯卧位也有以下不足：①传统的俯卧位需先摆截石位，行经尿道输尿管镜插管术，再改俯卧位行PCNL，如术中结石碎片进入输尿管，则需再次改为截石位行输尿管镜碎石，导致手术时间延长，增加手术风险；②无法同时进行顺行和逆行腔镜治疗；③体位变换，有潜在的颈神经损伤风险；④术中集合系统内压力高，增加尿源性脓毒血症的风险[15]。因此在处理上尿路结石，特别是复杂性上尿路结石，如何选择合适的体位，建立安全、有效的皮肾通道，既能缩短手术时间，同时又能提高结石清除率、降低手术风险是泌尿外科医生重点关注的问题。

本研究采用分腿俯卧位PCNL治疗上尿路结石，保留其优点，改进其不足，取得良好效果，手术时间短、术中术后并发症发生率低、一次性结石清除率90.8%。30例患者术后血红蛋白较术前上升，考虑与补液量不足、术中使用呋塞米导致血液浓缩所致。按照Clavien-Dindo分级系统，术后出现Ⅱ级并发症1例，原因为术中使用单腔硅胶引流管作为肾造瘘管，因引流管表面光滑，皮肤缝线与其固定不牢固，且没有气囊固定，术后第3天患者翻身后造瘘管滑脱，出现肾周血肿，因此后期我们多采用双腔气囊尿管作为肾造瘘管，术毕观察皮肾通道，如无明显出血，则气囊注水3～5 mL，皮肤外固定即可，如通道出血重，则适当牵拉固定尿管；Ⅲ级并发症1例，患者为不完全型鹿角结石，结石主要位于中下盏，上盏有轻度积水，术中选择11肋间靠脊柱上盏穿刺，出现胸膜损伤，因此当靠脊柱11肋间穿刺时，需警惕胸膜损伤的可能。通过本研究，我们得出分腿俯卧位PCNL具有以下特点与优势：①术中若出现结石下移到输尿管中下段，无须转换体位，可直接进行输尿管镜碎石，缩短手术时间，降低镜体摆动导致肾实质撕裂、出血的风险；②顺行与逆行两个入路同时操作，可同时处理输尿管结石和肾结石，也可同期进行一侧PCNL、对侧输尿管镜手术；③术中可灵活确定是否需建立人工肾积水，在采用俯卧分腿位PCNL术中，可先行彩超了解肾脏积水情况，笔者发现有大部分患者不需要建立人工肾积水也能容易地穿刺，对于无积水或轻度积水患者，可由助手通过输尿管镜建立人工肾积水，彩超实时监控肾积水情况，一方面可满足穿刺要求，另一方面可随时调整输尿管镜进出水，减少因高灌注带来的并发症；④同时对于穿刺难度较大的，可在输尿管镜下引导下穿刺、扩张，提高成功率，降低通道建立时并发症发生率[16]；⑤PCNL联合输尿管软镜可提高鹿角形结石、多发性结石等复杂结石的清除率，减少手术次数，提高手术安全性[17]；⑥在进行PCNL时，可开放输尿管导管及尿管，通畅引流，在进行输尿管镜碎石时，由于已建立皮肾通道，引流通畅，视野清楚，避免盲目碎石导致输尿管损伤，同时肾盂内压力低，降低尿源性脓毒血症发生率；⑦该体位较斜卧截石位等体位更简单，省去取放搁腿架以及装卸下肢板的繁重程序，有效地减少了医护人员的工作量；⑧当合并输尿管扭曲狭窄时，碎石结束后从皮肾通道置入输尿管支架困难，分腿俯卧位时不用变换体位可以直接经尿道逆行置入输尿管支架；⑨术中助手可在直视下协助主刀置入或调整输尿管支架，确保其下段位于膀胱内。分腿俯卧位下输尿管镜具有以下优势：①术者可坐着进行输尿管镜操作，舒适度高，长时间手术不易疲劳；②在处理输尿管中上段结石过程中，由于结石近端输尿管扩张，结石易受到击打力或者加压水流冲击力返回肾脏，或结石位置高，输尿管镜无法到达，分腿俯卧位时可直接行PCNL，不用变换体位；③术中如输尿管口黏膜充血水肿，输尿管镜、导丝可能无法进入输尿管，可行PCNL，顺行置入导丝进入膀胱，再在导丝引导下行输尿管手术；④在俯卧位下，输尿管口位于顶部，置入导丝后，由于重力作用，导丝可自然扩开输尿管口，有利于输尿管镜进入。笔者体会到，分腿俯卧位时输尿管镜操作与截石位主要有以下两点不同：①输尿管开口位于顶部，建议从膀胱颈口12点处开始，顺着膀胱黏膜，找到输尿管间脊，再向两侧即可找到输尿管开口；②输尿管镜进入尿道需反向操作，特别是对于男性患者，会阴部要超出背板下缘，尽量升高手术床，将手术床整体调至头低臀高与水平位呈30°，必要时可插入小尿管引导进镜。

综上所述，在上尿路结石的治疗中，特别是对肾结石合并输尿管结石等复杂性上尿路结石，采用分腿俯卧位双镜联合治疗手术时间短、出血量少、结石清除率高，同时可减少灌注压力过高导致的相关并发症，安全、有效，值得临床推广应用。