泌尿外科肿瘤患者围手术期猝死与静脉血栓栓塞症的预防

刘志宇，汪 鑫

(大连医科大学附属第二医院泌尿外科，辽宁大连 116023)

猝死是由于机体潜在疾病或重要器官的急性功能障碍导致的意外突然死亡，其原因众多，如肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、急性心肌梗死、急性脑血管疾病、主动脉夹层、严重电解质紊乱等[1]。发生于围手术期的猝死，因其毫无先兆而常使亲属难以接受，极易引起医疗纠纷。其中PTE发生伴严重的血流动力学障碍，病情最为凶险、进展极快，是医院内非预期死亡的重要原因，但PTE是最有可能预防的一种围手术期猝死原因[2]。

泌尿外科肿瘤手术患者以中老年居多，常合并心脑血管、呼吸道及内分泌系统疾病，其均为引起深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的高风险因素。血液在深静脉内异常凝结可发生DVT，其脱落堵塞血管发生PTE、脑梗塞、心源性休克是导致围手术期患者猝死的主要原因[2]。PTE与DVT是同一疾病的不同阶段，只有DVT得到了有效的预防，才能够防止致命性PTE的发生。对于围手术期静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的预防，骨科、普外科、妇产科已有相关学科的指南共识为依据。与此相比，国内对泌尿外科肿瘤患者VTE的预防则仍显不足，目前尚无相应的专科防治指南可供参考[3]。因此，对泌尿外科肿瘤患者围手术期VTE相关问题进行探讨非常必要，将有利于泌尿外科医师对VTE认识的提高及泌尿专科VTE防治工作的开展。

1 泌尿外科肿瘤患者围手术期VTE的发生现状

VTE发病隐匿，多达80%可为非症状性，仅通过影像学手段才能发现[4]。在美国各种疾病死亡尸检患者中发现有DVT者占72%左右[5]。手术后DVT平均发病率为25%～30%，症状性DVT为1%～5%[6]。而DVT导致的急性PTE一旦发生，死亡率高达30%，且约10%的病例在发病后1 h内死亡，可谓“沉默杀手”[7]。国外文献报道在泌尿外科未进行VTE预防的手术患者中，DVT和PTE的发生率可分别达33%和1%[8]。不同手术后VTE的发生率又不尽相同，一项大样本研究结果显示，根治性膀胱切除术后VTE发生率为4.9%，前列腺癌根治术后为0.5%[9]。还有研究结果显示，根治性膀胱切除术后VTE发生率高达5.4%，其中55%发生在出院后[10]。虽然在对根治性前列腺切除术患者围手术期实施预防措施后VTE发生风险可降低40%，但有近1/3的患者未接受VTE预防[11]。国内针对泌尿外科围术期VTE发生率缺乏准确的流行病学资料，只有少量小样本回顾性研究。虽然传统理念认为“因人种与饮食生活习惯的不同，我国DVT发生率低于西方国家”，但是临床工作中我们始终没有因此摆脱DVT的困扰[12]。加之由于我国群众对尸体解剖存在先天排斥的习惯，患者术后猝死的原因常无法确诊，医疗机构、患者家属往往陷入纠纷，而医务工作者对VTE发生之规律及特点的认识也因此较为局限[13]，我们对DVT的预防则更是处于起步状态。由此可见，VTE已成为泌尿外科围手术期最主要的并发症，对泌尿外科肿瘤患者在围手术期采取足够措施预防VTE是患者安全的重要保证。

2 泌尿外科肿瘤患者围手术期并发VTE的危险因素

2.1 手术因素与VTEVTE死亡事件有大约1/3发生于外科手术后[6]。血管内膜损伤、血液高凝状态和静脉淤滞为血栓形成三要素，均可发生于泌尿外科手术患者[14]。术中对组织及血管壁的牵拉、出血可引起血管内皮损伤，从而不同程度导致内源性凝血系统激活，内皮细胞牵张而胶原纤维暴露、血小板凝聚粘附并使血液处于高凝状态[15]。泌尿外科肿瘤手术涉盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔静脉密集，膀胱、直肠、生殖器官3个系统静脉彼此吻合成丛，并且静脉壁薄、缺乏静脉瓣，无有力支持组织，术中麻醉作用肌肉处于松弛状态，周围静脉扩张失去收缩功能，导致术中术后静脉回流障碍[16]。多项文献报道进行盆腔淋巴结清扫的膀胱癌及前列腺癌根治术手术患者，术中盆腔淋巴结清扫与发生VTE呈现正相关[9-10]。另外泌尿外科肿瘤手术术中多常采取截石位、侧卧位及头低脚高等特殊手术体位，并且腹腔镜手术需营建气腹状态，其压力常超过下腔静脉回流压力导致下肢静脉异常扩张，致使血流速度减慢。同时气腹还使膈肌上抬，胸腔空间减小，外周血回心阻力增大也造成血流缓慢[17]。静脉穿刺置管，术后患者卧床活动减少、下床延迟均可致下肢血流缓慢，术前肠道准备、术中体液丢失，术后禁食等导致的机体脱水、血液浓缩均是导致围手术期VTE发生的高危因素[18]。

2.2 患者因素与VTE泌尿系肿瘤患者人群具有显著的年龄特征：如肾癌高发于50～70岁；膀胱癌在45岁开始逐步升高；前列腺癌高峰年龄为75～79岁，70%的患者确诊年龄超过65岁。由此可见中老年人是泌尿外科主要的患者群[19]。研究证明年龄和DVT的发病率也呈正相关：40～45岁人群VTE的发病率开始逐渐升高，70岁以上患者发病率高达14.3%[20]。虽然目前亚洲患者VTE的发生率缺少年龄组比较的详细数据，但在临床中所见多发生在60岁以上患者[21]。老年患者自身多存在VTE的高危因素：血管弹性差、血液黏稠度高、多伴有慢性阻塞性肺疾病、高血糖、高血脂、心血管疾病等疾病均是DVT的独立危险因素[22]。

VTE是肿瘤患者的重要并发症之一，是导致肿瘤患者死亡除肿瘤本身之外的第二大死因[19]。相对于其他良性疾病患者，恶性肿瘤患者术后并发DVT的风险至少增加2倍，发生致命性PTE的风险则增加3倍以上[23]。恶性肿瘤多可产生和释放凝血因子，或者刺激血管内皮细胞、单核巨噬细胞系统等释放促凝因子使血液处于高凝状态；肿瘤细胞也可以分泌如尿激酶纤溶酶原激活剂使血液黏稠度上升；肿瘤细胞产生的炎症细胞因子可增强血管通透性[24]；同时肿瘤浸润压迫周围组织和血管致瘤体周围血流淤滞伴血管壁损伤，也促进了凝血系统的激活[24]。相较于其他肿瘤，肾癌合并瘤栓者常合并腔静脉血栓，膀胱癌及前列腺癌围手术期化疗及新辅助化疗可导致血管内皮细胞非急性损伤、凝血抑制剂减少及促凝物质释放，并且化疗药物可导致细胞凋亡释放细胞因子[23]。

3 泌尿外科肿瘤患者围手术期VTE的预防管理

3.1 VTE风险评估对于泌尿外科入院患者应常规进行标准化的VTE风险评估，目前全球多项泌尿外科围手术期VTE预防相关指南均先对患者进行风险分层再提出针对性预防建议[3]。美国泌尿外科学会(American Urological Association，AUA)指南结合第7版美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)预防血栓形成及抗栓治疗指南评估模型[25]，主要根据年龄及合并危险因素将泌尿外科住院患者分为低、中、高和极高4个风险等级。ACCP指南使用Caprini模型对患者临床具体危险因素进行筛查，并对每项危险因素进行量化赋值，通过累计总分进行风险分层。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)指南则综合多项指南创制了自成体系的VTE风险分级简易模型，根据患者年龄、体质指数和VTE病史将风险分为3个等级[26]。各指南间风险评估仍不尽相同，缺乏泌尿系统手术特异性的危险因素，亟待达成共识。目前Caprini模型是国内采用较多的评估方式，已有研究结果表明其更适合我国外科患者的VTE风险评估[27]。根据Caprini血栓风险因素评分，所有泌尿外科肿瘤大手术的患者大多为VTE高危人群(评分≥5分)。

3.2 对高危患者的进一步临床筛查对于VTE中高危患者应再行常规临床筛查，D-二聚体和静脉超声是临床筛查诊断DVT最有价值的客观检查。DVT患者中，D-二聚体的水平通常升高，但其缺乏特异性，然而其阴性结果有助于排除DVT[28]。静脉超声是临床目前推荐的首选检查方法，血管加压超声诊断DVT的特异度达到97%，准确性能达到97%，已取代静脉造影成为DVT诊断的“金标准”方法[29]。由于下肢静脉超声检查时通常不常规检查髂静脉，检查时应重点关注是否存在单独的髂静脉血栓。而PTE的诊断成本高，只能在DVT患者中实施筛查，对DVT的筛查可以有效提高PTE的诊断率。

3.3 VTE的综合预防VTE的预防实际上也就是DVT的预防，只有DVT得到了有效的预防，才能防止PTE引起的围手术期猝死发生。同时围手术期血栓管理也是加速康复外科理念至关重要的内容。血栓管理的核心又在于由外科医师、麻醉医师、护理团队的专业协作，术前加强对患者风险评估，制定合理的血栓管理计划，能减少手术刺激产生的应激反应[30]。对高危患者及家属术前进行重点宣教，开展血栓预防知识教育，术中提倡操作轻柔细致，术后多模式镇痛，鼓励患者术后早期下床活动。

泌尿外科肿瘤大手术显著增加血栓栓塞事件，全球各泌尿专科指南均根据患者具体风险分层提出预防建议[25]。VTE预防方法分为机械和药物预防两类，根据不同患者VTE发生风险的不同，可以单独或联合使用。机械预防措施包括梯度压力弹力袜和间歇充气加压泵，其优势在于能减少下肢静脉淤血，促进肌肉释放抗血栓因子，且不存在相关的出血风险。药物预防措施主要包括普通肝素和低分子肝素，EAU指南还首次提出在泌尿外科VTE预防中运用新型口服抗凝药物，但其循证医学可靠证据尚不足，效果需待进一步研究[26]，运用药物预防VTE前均需充分权衡出血风险。对于低风险者可建议早期下床活动，结合机械预防；对高危患者可考虑给予药物预防，如根治性膀胱切除术、前列腺癌根治性等泌尿外科大手术患者在机械预防的基础上建议联合药物预防[26]。根据AUA相关指南推荐，对于腹腔镜或机器人辅助手术的前列腺切除术和肾切除术患者推荐常规使用间歇充气加压泵，高危组建议联合药物预防。对于开放手术，尤其是开放根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术，推荐药物与机械预防联合方案[26]。EAU指南根据循证医学附有证据质量等级和推荐强度建议接受开放性根治性前列腺切除、肾根治性切除及肾部分切除，根治性膀胱癌切除术所有手术路径及肾盂输尿管癌根治术、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫的低中高危组所有患者应行机械联合药物预防；腹腔镜及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除患者中危组患者建议行机械预防(有清扫淋巴结者，低中高危组均建议机械预防)，高危组建议联合预防；腹腔镜及机器人辅助腹腔镜肾部分切除建议低危组患者机械预防，中高危组建议联合预防，腹腔镜根治性肾切除低中危患者建议机械预防，仅高危组联合预防[26]。多数指南还建议高风险组特别是盆腔肿瘤患者运用低分子肝素血栓预防时间建议延长至术后4周[18，25-26]。同时做好出院指导和管理，术后1个月内回归家庭康复也需继续注意观察有无DVT及肺栓塞的症状[31]。

4 小 结

VTE已成为泌尿外科肿瘤患者围手术期猝死的主要原因之一。DVT一旦发生，将加大患者的痛苦及猝死风险，严重威胁着泌尿外科老年患者围手术期安全，但PTE是围手术期最有可能预防的患者猝死病因。另外，血栓预防也属于加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要措施之一，我国在尚未制定全国统一的泌尿专科VTE预防管理指南之前，在ERAS理念的引导下国内部分医院泌尿外科已开启血栓预防实践，持续规范VTE风险评估与预防措施。相信经过不断努力，泌尿外科VTE预防现状将得到改善。希望国内广大医生对泌尿外科患者群血栓预防意识提高以后，对泌尿外科肿瘤患者群体也进一步实现精细化管理，在围手术期给予必要的规范化血栓预防措施，以降低VTE的发生率，减少甚至避免围手术期猝死的发生，从而保证患者围手术期的医疗安全。