小切口甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺癌的临床效果

王晔

甲状腺癌是内分泌系统疾病的主要类型，为最常见的甲状腺恶性肿瘤。甲状腺癌多为乳头状癌，病因不明，多与饮食因素、遗传因素、放射线接触史有关，或由甲状腺良性病变演变而来。疾病发展过程中，可引发颈部疼痛、吞咽困难、淋巴结肿大等表现，影响患者正常生活［1］。目前临床多用腺叶切除术治疗此病，传统术式切口长度在4～6 cm 之间，创伤明显，可使患者出现低钙血症和声音嘶哑等手术并发症，术后恢复慢，对患者受损甲状腺功能改善作用不明显。与传统术式相比，小切口切除术创伤小、出血量少、术后恢复快［2-3］。本研究旨在探讨小切口甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经实验室和影像学检查确诊为甲状腺癌［4］；（2）患者年龄在20 岁以上；（3）病情满足所用术式适应证；（4）对本研究知情同意，主动参与。排除标准：（1）重要脏器功能异常者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）存在其他类型甲状腺疾病者；（4）存在远处转移者；（5）正在接受其他治疗者。

1.2 一般资料 选取湘南学院附属医院2017 年12 月—2019年12 月收治的甲状腺癌患者98 例，按照随机抽签法分为对照组与观察组，各49 例。对照组中男27 例，女22 例；年龄28～75 岁，平均（44.1±4.5）岁；病程5～12 个月，平均（8.78±1.24）个月；左侧病变25 例，右侧病变24 例。观察组中男24 例，女25 例；年龄26～77 岁，平均（44.8±4.7）岁；病程6～10 个月，平均（8.32±1.32）个月；左侧病变24 例，右侧病变25 例。2 组性别、年龄、病程、病变位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 对照组予以甲状腺全切术治疗，外露甲状腺，输注0.5 ml 淋巴示踪剂“纳米炭悬浊注射液”，随即局部按压5～10 min，游离甲状腺，于甲状腺上下极对甲状腺血管予以结扎；确保整个手术过程中喉返神经外露，辨别并保留上下甲状旁腺，切除双侧腺叶和峡部，对患侧甲状软骨下缘、颈动脉、气管、食管、胸腺上缘淋巴结予以清扫。观察组予以小切口甲状腺腺叶切除术治疗，按照同样的方式麻醉，于患者胸骨切迹行一长度为3～4 cm 的切口，逐层剥离表层皮肤和颈阔肌，剥离皮瓣，构建与对照组类似的术腔，确保在拉钩牵引下，手术部位充分外露，切断颈白线，掀起动静脉，游离甲状旁腺和筋膜组织至其下方；离断峡部，牵引甲状腺，与悬韧带充分分离，对中静脉行离断处理；避开喉返神经，移至喉部，在上极处结扎；移开甲状旁腺，将甲状腺从切口内拖出，依次切除患侧腺叶和甲状腺峡部，予以淋巴结清扫处理。确认无远处转移后，按照同样的方式切除对侧腺叶，放置引流皮片，用可吸收线缝合切口。

1.4 观察指标（1）比较2 组临床疗效，参照《甲状腺疾病防治指导》［5］判定临床疗效，其中甲状腺肿大或结节、吞咽困难、呼吸困难、局部疼痛等症状基本消失，未出现并发症为显效；患者各项症状与术前相比明显缓解，未出现并发症为有效；患者术后各项症状无明显变化或加重为无效。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。（2）比较2 组手术时间、切口长度、术中出血量、住院总时长。（3）比较2 组手术前后甲状腺激素（包括促甲状腺激素、游离甲状腺激素、甲状旁腺激素和游离三碘甲状腺原氨酸），于患者术前1 d 和术后1 周两个时间点晨起空腹状态下抽取静脉血5 ml，使用医用离心机以3 500 r/min 速度离心处理10 min，取上层清液待测，使用甲状腺功能测定仪（生产厂家：上海何亦仪器仪表有限公司，型号：NN-6110）对患者促甲状腺激素、游离甲状腺激素、甲状旁腺激素和游离三碘甲状腺原氨酸水平予以检测，所用方法为化学发光免疫测定法。（4）比较2组手术前后视觉模拟评分法（VAS）评分和改良式PUSSUM生理学评分。疼痛程度以VAS 为判定依据，最低得分为0 分，最高得分为10 分，分数增加证实患者疼痛感强烈［6］。创伤程度以改良式PUSSUM 生理学评分为判定依据，包括白细胞计数、心率、手术类型、恶性肿瘤、glasgow 昏迷、血红蛋白、心脏征象、钾、钠、呼吸系统、收缩压和伤口污染，各项分值在1～8 分之间，评分越高表明患者创伤越明显［7］。（5）2 组手术前后创伤指标（包括皮质醇、肿瘤特异性生长因子、白介素6 和肿瘤坏死因子α）。使用日立7180 型自动生化分析仪及其配套试剂检测白介素6（采用酶联免疫吸附试验检测）、肿瘤坏死因子α（采用酶联免疫吸附试验检测）、皮质醇（采用串联质谱法检测），肿瘤特异性生长因子用购于福建新大陆生物技术有限公司快速检测试剂盒检测，取试剂 1 μl，加入40 μl 待测血清，置于沸水15 min 后于自来水中冷却5 min，以8 000 r/min 的速度离心10 min，吸上清液于波长470 nm 比色，测定吸光度，查标准曲线，计算含量。（6）比较2 组并发症发生率、复发率。并发症包括呼吸困难、喉返神经损伤和甲状腺危象。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率为95.92%，高于对照组的79.59%，差异有统计学意义（χ2=6.077，P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 手术治疗情况 观察组手术时间、切口长度、住院总时长短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组手术治疗情况比较（）

表2 2 组手术治疗情况比较（）

2.3 甲状腺激素 术前2 组促甲状腺激素、游离甲状腺激素、甲状旁腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸低于对照组，游离甲状腺激素、甲状旁腺激素高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组手术前后甲状腺激素比较（）

表3 2 组手术前后甲状腺激素比较（）

2.4 VAS 评分和改良式PUSSUM 生理学评分 术前2 组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，2 组改良式PUSSUM 生理学评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组VAS 评分低于对照组，且术后28 d 观察组改良式PUSSUM 生理学评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组手术前后疼痛评分和改良式PUSSUM 生理学评分比较（，分）

表4 2 组手术前后疼痛评分和改良式PUSSUM 生理学评分比较（，分）

2.5 创伤指标 术前2 组皮质醇、肿瘤特异性生长因子、白介素6 和肿瘤坏死因子α 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组皮质醇、肿瘤特异性生长因子、白介素6 和肿瘤坏死因子α 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组手术前后创伤指标比较（）

表5 2 组手术前后创伤指标比较（）

2.6 并发症和复发率 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.017，P＜0.05）。见表6。观察组复发率为10.20%（5/49），与对照组的4.08%（2/49）比较，差异无统计学意义（χ2=0.615，P＞0.05）。

表6 2 组手术并发症比较 ［例（%）］

3 讨论

目前，临床主要采用外科手术治疗甲状腺癌。在对甲状腺癌患者实施甲状腺腺叶切除术的过程中，应在保障手术效果的同时，尽量减少手术创伤，帮助患者调节甲状腺激素水平，改善预后。

小切口手术在甲状腺良性肿瘤治疗中应用广泛，与甲状腺癌腺叶切除术相结合，在建立腔器的基础上，精细化结扎甲状腺血管，在不影响甲状旁腺位置的基础上，对甲状腺腺叶予以切除，可减少对患者甲状腺功能和血流灌注的影响［8］。与传统术式相比，小切口甲状腺腺叶切除术对患者的创伤不明显，也可减少对周围脏器的损伤和手术出血量；同时可减少处理异常情况操作时间，缩短手术时间，患者术后恢复快，住院时间短；手术切口进一步缩小，缓解手术操作所致疼痛感，手术创伤不明显，可获得更为理想疾病治疗效果。改良式PUSSUM 生理学评分将患者生理学参数、症状体征、手术创伤和预后情况相结合，找出导致不良预后的危险因素。该评分系统可在判定外科手术预后中被广泛应用，操作简便。准确性高［9］。本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度和住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组；同时术后观察组VAS 评分低于对照组，且术后28 d 观察组改良式PUSSUM 生理学评分低于对照组，表明小切口甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺癌可减少术中出血量，缩短治疗时间，减少手术对机体的损伤。

促甲状腺激素经腺垂体分泌，可促进对甲状腺的生长和功能发挥，刺激甲状腺滤泡上皮细胞增生，对甲状腺激素合成与释放有明显的刺激作用。与甲状腺功能正常者相比，甲状腺癌患者甲状腺功能减退明显，甲状腺激素分泌异常。三碘甲状腺原氨酸为甲状腺所分泌，在蛋白质合成、体温调节和能量产生中作用明显。甲状腺分泌三碘甲状腺原氨酸后，可直接释放至血液，多数可与结合蛋白结合，结合甲状腺素结合球蛋白的约占90%。几乎不与甲状腺素结合前白蛋白结合，游离三碘甲状腺原氨酸可进入靶细胞，结合三碘甲状腺原氨酸受体，发挥生物效应。游离甲状腺素在四碘甲状腺原氨酸中所占比例极低，是实现后者生物效应的重要部分，与甲状腺激素生活效应存在明显的相关性，在诊断甲状腺疾病中作用明显。甲状旁腺激素经甲状旁腺主细胞分泌，其成分为84 个氨基酸，可对钙、磷代谢起到明显的调节作用，可使血磷水平下降，血钙水平上升。甲状腺手术切除可导致甲状旁腺功能减退，使得患者甲状旁腺激素水平下降。小切口甲状腺腺叶切除术手术可对病灶部位予以准确定位，将术野牵拉出后进行手术治疗，可保障手术效果，对患者甲状腺激素水平紊乱有理想的调节作用明显［10］。本研究结果显示，术后观察组促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸低于对照组，游离甲状腺激素、甲状旁腺激素高于对照组，证实小切口甲状腺腺叶切除术可对甲状腺癌患者甲状腺激素水平予以调节，在此基础上恢复受损甲状腺功能。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组，原因在于观察组所用术式创伤小，出血量少，对周围血管组织无损伤，安全性更高。2 组复发率间无差异，证实小切口甲状腺腺叶切除术后不会增加复发风险。

综上所述，小切口甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺癌的临床效果确切，可有效改善临床症状，调节甲状腺激素水平，缓解疼痛感，减少术后创伤，且安全性较高。因本研究样本量有限，研究时长不足，整个研究均由本院工作人员完成，主观性明显，所得结论信效度不足，在今后的研究工作中，应纳入更多符合标准的患者，延长研究时间，以深入探讨小切口甲状腺腺叶切除术在甲状腺癌治疗中的作用。