不同子宫切除术治疗早期宫颈癌临床效果的比较研究

许丽洪

近年来，随着宫颈病变筛查工作的开展，宫颈癌前病变及早期宫颈癌的检出率不断提升。手术是治疗早期宫颈癌的有效手段，可提高5 年生存率。既往常规腹腔镜下广泛性子宫切除术虽然能有效切除病灶，但是未能保留患者的盆腔自主神经功能，导致术后膀胱功能障碍、性功能障碍等情况的发生，因此会严重影响到患者的生活质量。随着临床对女性盆腔精细解剖结构研究的深入，开始逐渐在临床中应用腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术进行治疗［1-2］，本文通过对比不同术式在早期宫颈癌治疗中的效果，旨在为临床选择出更加理想的术式，以提高患者疗效及预后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年5 月—2019 年4 月福建医科大学附属泉州第一医院收治的早期宫颈癌患者76 例，纳入标准：（1）经组织病理学以及影像学检查确诊者；（2）具备手术指征者；（3）患者及家属知情同意并签订了知情同意书。排除标准：（1）存在严重器质性疾病的患者；（2）存在凝血机制紊乱、活动性出血的患者；（3）存在泌尿生殖系统疾病、恶性肿瘤的患者；（4）既往存在膀胱功能障碍、性功能障碍者；（5）出现宫旁浸润、盆底淋巴结呈阳性者；（6）存在精神心理疾病者。根据随机数字表法分为对照组、观察组。对照组36 例，年龄38～66 岁，平均（51.7±4.4）岁；病理类型：鳞癌34 例，腺癌2 例；肿瘤分期：Ⅰb 期28 例，Ⅱa 期8 例。观察组40 例，年龄40～67 岁，平均（51.7±4.5）岁；病理类型：鳞癌36 例，腺癌4 例；肿瘤分期：Ⅰb 期30 例，Ⅱa 期10 例。2 组患者年龄、病理类型、肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 组患者均取膀胱截石位，常规消毒铺巾，行气管插管全身麻醉。作一2.0～5.0 cm 长的切口于脐缘上，建立二氧化碳气腹，气腹压为10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再于左右髂前上棘与脐连线中外作1.0 cm 长的切口，耻骨联合正上方、耻骨联合偏左处的切口长度均为0.5 cm，将腹腔镜和手术器械置入。对照组予以常规腹腔镜下广泛性子宫切除术。在腹腔镜引导下悬吊卵巢，将输尿管游离后切除子宫，经阴道取出子宫，再清扫盆腔淋巴结。术中不分离及保留盆腔神经。观察组予以腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术。在腹腔镜引导下完成盆腔淋巴结清扫术，钝性分离膀胱直肠旁间隙，清除主韧带内的宫旁淋巴脂肪组织，从根部切断子宫浅静脉和动脉，充分暴露神经平面外侧，注意保护盆腔内脏神经。将输尿管及薄片状系膜向外游离，钝性分离冈林间隙，切断宫骶韧带，注意保留神经平面近端部分。将膀胱反推至阴道上方，充分显露阴道旁间隙，利用超声刀离断输尿管支，游离输尿管并钝性分离第4 间隙，切断阴道旁组织。于第4 间隙与冈林间隙间分离并切断深层膀胱宫颈韧带，保留神经平面远端部位。之后行广泛性子宫切除术，保留输尿管下方神经平面。2 组术后均放置导尿管，进行抗感染治疗。

1.3 评价指标及判定标准（1）记录2 组患者的围术期相关指标。（2）2 组患者术前、术后1 个月清晨抽取空腹静脉血3 ml，进行离心，取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清糖链抗原724（CA724）、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）；运用贝克曼库尔特公司生产的Gallios 流式细胞仪检测T 淋巴细胞（CD4+淋巴细胞、CD8+淋巴细胞）水平，并计算CD4+/CD8+淋巴细胞比值。（3）观察并记录2 组患者并发症发生情况。（4）术后1 个月观察2 组患者尿流动力学指标。（5）术前、术后1 年时，采用女性性功能量表（FSFI）评估2 组患者的性功能［3］，共有19 个题目，采用1～5 分5 级评分法，FSFI 评分≤26.55分为性功能障碍；采用癌症治疗功能总体评价量表（FACT-G）评价2 组患者的生活质量［4］，分值范围为0～108 分，评分越高生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以相对数表示，采用χ2检验；计量资料以表示，比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标 2 组患者术中出血量、手术耗时、淋巴结清除数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者肛门排气时间、肛门排便时间、尿管留置时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者围术期相关指标比较（）

表1 2 组患者围术期相关指标比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.2 血清肿瘤标志物水平 术前，2 组患者CA724、SCCAg 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，2 组患者CA724、SCC-Ag 低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，2 组患者CA724、SCC-Ag 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者手术前后血清肿瘤标志物水平比较（）

表2 2 组患者手术前后血清肿瘤标志物水平比较（）

2.3 免疫功能指标水平 术前，2 组患者CD4+淋巴细胞、CD8+淋巴细胞、CD4+/CD8+淋巴细胞比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，2 组患者CD4+淋巴细胞、CD4+/CD8+淋巴细胞比值低于术前，CD8+淋巴细胞高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组患者CD4+淋巴细胞、CD4+/CD8+淋巴细胞比值高于对照组，CD8+淋巴细胞低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者手术前后免疫功能指标水平比较（）

表3 2 组患者手术前后免疫功能指标水平比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.4 并发症发生情况 观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.702，P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者并发症总发生率比较 ［例（%）］

2.5 尿流动力学指标 术后1 个月时，观察组患者最大尿流率、最大逼尿肌压力大于对照组，残余尿量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组患者尿流动力学指标比较（）

表5 2 组患者尿流动力学指标比较（）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.6 FSFI 评分、FACT-G 评分 术前，2 组患者FSFI 评分、FACT-G 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，2组患者FSFI 评分低于术前，FACT-G 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组患者FSFI 评分低于对照组，FACT-G 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 2 组患者手术前后FSFI 评分、FACT-G 评分比较（，分）

表6 2 组患者手术前后FSFI 评分、FACT-G 评分比较（，分）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

3 讨论

高危型人乳头瘤病毒是导致宫颈癌发生的主要原因，疾病早期宫旁浸润还未侵及盆壁，此时进行手术治疗能取得较好的效果，促进患者生存期的延长［5-6］。传统的开腹手术存在创伤大、并发症多且术后恢复较慢等不足。近年来随着腹腔镜技术及器械的不断发展，腹腔镜下广泛性子宫切除术已成为治疗早期宫颈癌的标准术式，而术中盆腔自主神经的切断会直接影响到膀胱功能，导致患者生活质量下降［7-8］。

腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术应用在早期宫颈治疗中具有以下优势：（1）借助腹腔镜的放大作用能够对神经平面及周围组织界限的关键解剖标识进行明确，同时能准确定位病灶，进行更加精准的操作，且术中通过钝性分离可减轻手术损伤，加快患者术后康复速度［9-10］；（2）在对主骶韧带、宫颈韧带、阴道旁组织进行处理时注意保留盆腔自主神经，可防止对膀胱功能、括约肌功能造成损伤［11］。

本研究中，2 组患者术中出血量、手术耗时、淋巴结清除数量相接近，提示两种术式的创伤均较小，均可有效清除淋巴结；但观察组各项术后恢复指标数据更优，说明了腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术更有益于患者术后康复；2 组患者术后CA724、SCC-Ag 水平低于术前，但组间对比数据相近，说明了两种术式均有助于血清肿瘤标志物水平的下降；观察组患者术后免疫功能指标优于对照组，表明腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的创伤小，对患者的机体应激反应更轻，能够减轻术后免疫抑制，进而可促进术后恢复；观察组患者的并发症更少，尿流动力学指标优于对照组，且术后FSFI 评分更低、FACT-G 评分更高，分析原因在于，该术式不仅能切除病灶，还可保留盆腔自主神经，故可减轻对膀胱功能和性功能的影响，避免出现膀胱或肛门直肠功能障碍，有助于患者尿流动力学的改变，从而降低排尿困难、便秘等症状的发生，促进患者生活质量的改善［12-14］。马志敏［15］研究报道，研究组患者手术用时、术中失血量、淋巴结清扫数目与对照组比较差异不大，且研究组并发症发生率低于对照组，本研究结果与其一致，提示腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的疗效显著且具有较高的安全性。

综上所述，与腹腔镜下广泛性子宫切除术进行比较，腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的疗效与其相当，但安全性更高，可提升康复效果。