高通量血液透析治疗终末期肾病的临床疗效及其对心功能的影响

许清华，庄福春，陈重艺

终末期肾病是肾病患者发展到终末期的疾病。目前临床治疗该病最有效的方式是对患者进行肾脏移植，但是该手术方式治疗价格昂贵，且患者缺少可以配型的供体，因此该手术方式的推广受到限制。多数患者较多使用血液透析或者维持性血液透析（MHD）的方式来维持生命［1］。虽然血液透析虽然可以代替肾脏对体内的血液进行置换、排毒，但是患者并发的心血管疾病（CVD）更容易导致患者死亡，因此有必要改善血液透析的方式，延长患者的生存期，提高患者的生存率［2］。本研究旨在探讨高通量血液透析（HFHD）治疗终末期肾病的临床疗效及其对心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄25～80 岁，临床资料完整；（2）经病理、影像学等诊断为终末期肾病；（3）生存期＞6 个月；（4）患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：（1）存在严重感染、重要脏器严重疾病者；（2）出现心血管症状＜2 个月；（3）合并精神类疾病者；（4）妊娠期、哺乳期妇女。排除标准：研究过程中中断治疗、改为肾脏移植术或死亡。本研究经厦门市第三医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 一般资料 选取厦门市第三医院2019 年8 月—2020 年8 月收治的终末期肾病患者98 例，按照随机数字法分为MHD组和HFHD 组，各49 例。MHD 组中男34 例，女15 例；年龄28～76 岁，平均（52.4±4.5）岁；病程2～8 年，平均（5.02±1.04）年；体质指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.38±2.42）kg/m2；疾病类型：慢性肾小球肾炎30 例，高血糖性肾病8 例，高血压性肾病6 例，慢性间质性肾炎5 例。HFHD 组中男35 例，女14 例；年龄29～77 岁，平均（52.4 ±4.5）岁；病 程2～9 年，平 均（5.35±1.64）年；BMI 20～26 kg/m2，平均（22.35±2.24）kg/m2；疾病类型：慢性肾小球肾炎28 例，高血糖性肾病9 例，高血压性肾病7 例，慢性间质性肾炎5 例。2 组性别、年龄、病程、BMI、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 2 组患者均予以基础治疗，即使用碳酸氢盐透析液进行血液透析治疗，在透析前静脉注射低分子肝素进行抗凝治疗，控制患者饮食，主要摄入低磷低盐的优质蛋白食物，根据患者的具体症状，对患者进行降压治疗、补铁治疗以及促红细胞生成素等辅助治疗手段。HFHD 组予以HFHD 治疗，应用Freeniu 4008B/S 容量超滤透析机（德国Freenius 公司），血管通路采用自体动静脉内瘘，透析液使用碳酸氢盐溶液，流量参数设置为500 ml/min，使用低分子肝素钠进行抗凝，使用FX 80 聚砜膜透析器（德国Freenius 公司），超滤系数（Kuf）设置为44 ml•h-1•mmHg-1（1 mmHg=0.133 kPa），膜表面积 1.8 m2，透析频率4 h/次，3 次/周，血流速设置为250～ 300 ml/min。共治疗6 个月。MHD 组予以MHD 治疗：应用Freeniu 4008B/S 容量超滤透析机（德国Freenius 公司），血管通路采用自体动静脉内瘘，透析液使用碳酸氢盐溶液，流量参数设置为500 ml/min，使用低分子肝素钠进行抗凝，使用Freenius F6 聚砜膜透析器（德国Freenius 公司），Kuf 设置为15ml•h-1•mmHg-1，膜表面积1.3 m2，透析频率4 h/次，3 次/周，血流速设置为250～300 ml/min。患者共治疗6 个月。

1.4 观察指标（1）比较2 组临床疗效，其判定标准为：血清毒素清除率＞60%为显效；血清毒素清除率30%～60%为有效；血清毒素清除率＜30%为无效。总有效率=显效率+有效率。（2）比较2 组治疗前后血清学指标〔包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血磷（P3+）、血钾（K+）、血红蛋白（ALB）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）〕。采集2 组患者治疗前后清晨空腹静脉血。治疗后，调整血泵转速为40 ml/min，3 min 后在透析回路采集动脉血，送检后空余2 h 待血样凝血，以3 000 r/min 速率离心10 min 后提取上层血清，低温保存等待检测。使用长春光机公司提供的CA2000 型全自动生化分析仪检测Scr、BUN、P3+、K+、ALB、Hcy 水平，使用上海美旋公司提供的β2-MG酶联免疫吸附试验全试剂盒检测β2-MG 水平，使用上海亚吉公司提供的酶联免疫吸附试验全试剂盒检测iPTH 水平。（3）比较2 组治疗前后心功能指标〔包括左心室射血分数（LVEF）、舒张早期左房室瓣血流最大流速（E）与心房收缩期左房室瓣血流最大流速（A）的比值（E/A）〕。使用德国西门子公司提供的Acuson S2000 型彩色多普勒超声诊断仪检测LVEF、E/A。（4）观察2 组并发症发生情况，包括心血管病变、关节病变、腕管综合征、感染、低血压等。（5）比较2 组随访6个月生存率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 HFHD 组治疗总有效率为85.71%，高于MHD组的61.22%，差异有统计学意义（χ2=7.538，P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 血清学指标 治疗前2 组Scr、BUN、P3+、K+、ALB、iPTH、β2-MG、Hcy 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组Scr、BUN、P3+、K+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后HFHD 组ALB 高 于MHD 组，iPTH、β2-MG、Hcy 低于MHD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后血清学指标比较（）

表2 2 组治疗前后血清学指标比较（）

2.3 心功能指标 治疗前2 组LVEF、E/A 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后HFHD 组LVEF、E/A 高于MHD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后心功能指标比较（）

表3 2 组治疗前后心功能指标比较（）

2.4 并发症发生率与生存率 HFHD 组心血管病变、关节病变发生率低于MHD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组腕管综合征、感染、低血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。HFHD 组生存率为100.00%，与MHD 组的97.96%比较，差异无统计学意义（χ2=1.010，P=0.315）。

表4 2 组并发症发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

慢性肾衰竭是常见且高发的慢性代谢系统疾病，在我国其发病率逐渐上升。多数慢性肾衰竭未能早发现、早治疗，导致患者最终发展成终末期肾病［3］。一般来说，当慢性肾病发展到第5 期，就会演变成终末期肾病，但是在终末期肾病早期，多数患者依旧不会感受到明显症状，只有终末期肾病发展到中晚期，肾功能严重衰竭，体内的毒素不断堆积，患者才会感受到尿毒症的症状，主要包括恶心、呕吐、胃容纳性变小变差、皮肤瘙痒、口氨臭味（尿味）、水肿等症状，如果此时患者没有进行积极的治疗，那么极有可能丧失生命［4］。MHD 是通过血液透析或者腹膜透析的方法来挽救患者的生命，常应用在慢性肾病、高血压、糖尿病等导致的尿毒症患者的治疗当中［5］。一般2 期终末期肾病患者可以选择MHD进行治疗，这是由于2 期尿毒症的患者已经开始出现明显的尿毒症症状，且易并发多种并发症，例如心血管疾病等［6］。

HFHD 是指采用具有高通透性的透析器，在容量控制的普通血液透析机器的基础上，对患者进行血液透析治疗［7-8］。HFHD 器就是对水分以及溶质均具有较高的清除能力的透析机器，该机器对于水分的清除率会＞20 ml•h-1•mmHg-1汞柱，对于β2-MG 等中分子的物质清除率＞20 ml/min［9］。应用HFHD 的优势主要表现在高通量膜的生物相容性以及对中分子物质的清除能力上，从而减少肾性骨病、透析相关性淀粉样变、血脂异常、心血管疾病等并发症的发生，且有利于改善患者的营养情况，提高促红细胞生成素的治疗效果，用以保护肾脏剩余的功能，同时可减轻体内的炎性反应、氧化应激、血管内皮变化，提高终末期肾病患者的生存率［10-11］。

本研究结果显示，治疗后HFHD 组治疗总有效率、ALB、LVEF、E/A 高于MHD 组，iPTH、β2-MG、Hcy、并发症发生率低于MHD 组，表明HFHD 治疗终末期肾病的临床疗效确切，可提高对iPTH、β2-MG 及Hcy 的清除率，改善心功能，且安全性较高，值得推广应用。