基于SWOT-CLPV模型的我国医师多点执业政策分析

杨 杰，戴萌娜，姜艳艳，郭 婧，徐伟平，张建华

（1.潍坊医学院公共卫生学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊市疾病预防控制中心，山东 潍坊 261061；3.潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053）

我国卫生人力资源总体不足且分布不均，培养医师成本大、耗时长，看病难、看病贵的现状在短时间难以解决。为此，我国自2009年开始探索实施医师多点执业，经过多年试点改进，落实效果并不显著。为提高医师多点执业的应用性，本文运用SWOTCLPV模型对我国医师多点执业的内外部环境进行定性、定量分析，找出关键影响因素并提出对策建议。

1 SWOT- CLPV模型

SWOT分析是指对主体内部优势（Strength）、劣势（Weakness）及外部机会（Opportunity）和威胁（Threat）的定性分析[1]。SWOT-CLPV模型是在SWOT分析的基础上，定量分析研究对象S、W、O、T这四种因素相互作用下，变化产生的“杠杆效应”(Leverage)、“抑制性”(Control)、“脆弱性”(Vulnerability)、“问题性”(Problem)。SWOT-CLPV模型分析可在SWOT分析的基础上找出对主体发展有利、值得推广的因素，以及对主体不利、应该修正的因素，发现存在的问题并找出解决办法[2]。

2 我国医师多点执业的SWOT矩阵分析（见图1）

2.1 优势

①存在多点执业行为基础。我国存在与多点执业相似的多种形式医师外出执业行为，主要包含合法的兼职、外出会诊和违法的“走穴行为”等[3]。②迎合医生实现自身价值的诉求。医师可以通过多点执业累积临床经验、树立个人品牌、增加合理收入，从而体现自身价值。③满足患者就近获得优质诊疗服务需求。随着生活水平的提高不断增加满足人民群众对优质诊疗服务需求，多点执业促进医疗人力资源下沉，可提高优质诊疗可及性。④符合基层和非公立医疗机构发展需要。目前，我国基层和非公立医疗机构优质医疗人力资源缺乏、诊疗水平整体较低，多点执业通过促进优质医疗人才流动实现先进诊疗技术共享，可以有效促进基层和非公立医疗机构的人才培养及诊疗项目开展[4]。

2.2 劣势

①配套机制尚未完善。主要表现为多点执业监管与评价机制、激励与督促机制、责任分担机制等不完善[5]。②诊疗质量难以保障。由于基层和非公立医疗机构软硬件设施不完善、诊疗服务缺乏连续性及个别医生的趋利行为等，导致诊疗质量得不到保障。③执业监管难度增加。依据原有的定点执业监管模式，多点执业医师在第一执业机构以外的诊疗行为无法得到有效监管，因此，亟需创设一套完善的多点执业监管机制保障相关各方的利益。④第一执业机构的利益受损。多点执业难免会导致第一执业机构人才流出、患者分流、医生工作质量和效率下降等问题[6,7]。

2.3 机会

①国家政策的支持。2009年下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，稳步推动医务人员合理流动，促进不同医疗机构之间人才横向和纵向交流，研究探索注册医师多点执业。之后又相继下发多份相关文件，使多点执业的实施得到政策保障。②分级诊疗的推进。2009年新医改提出要逐步实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就诊秩序，到2017年,全国分级诊疗试点城市已占地市级以上城市的94.7%[8]。分级诊疗制度可以有效促进大医院的患者分流，为多点执业提供病源基础。③医疗人力资源分布不合理。长期以来，我国优质医疗人才主要集中于东部沿海地区和公立大医院，而贫穷偏远地区和基层医疗机构相对贫乏[9]。

2.4 威胁

①法律法规尚不完善。2017年颁布的《医师执业注册管理办法》就多点执业注册问题进行了界定，但其上位法《中华人民共和国执业医师法》并未进行修订且缺少相关实施细则[10]。②医院管理及人事制度的限制。不论过去的编制审批制管理模式，还是近几年推行的编制备案制管理模式，均未破除编制管理对医生身份的束缚[11]。公立医院出于自身长远发展、培养成本等方面的考虑，其设立的人事管理、薪酬分配、考核评价制度限制了编制内医生的执业自由[12]。③传统的就医理念。随着人民群众健康意识和健康需求的不断提高，我国患者逐渐形成了只要生病就进大医院的就医理念。

图1 医师多点执业政策SWOT矩阵

3 我国医师多点执业的SWOT- CLPV分析

3.1 杠杆效应分析

内部优势如实现医生的自身价值、满足群众对优质诊疗服务的需求、促进基层和非公立医疗机构的发展可以充分撬动外部机会，促进多点执业的实施。由于我国医疗人力资源分布过于集中而不能满足人民群众不断增加的诊疗服务需求，因此，国家颁布了多项相关政策法规以建立宽松的多点执业政策环境来提高医生参与的积极性。大量医疗人才参与多点执业，可使人民群众就近获得优质诊疗服务，同时还可为分级诊疗的推进提供人力资源支撑。分级诊疗制度实施可以促进患者分流，减轻多点执业医师在第一执业机构的工作负担，并为基层和非公立医疗机构提供病源基础（见表1）。

3.2 抑制性分析

多点执业当前存在第一执业机构的利益受损，使外部机会受到较大抑制，阻碍了多点执业的执行。医生作为医院诊疗工作开展的主体，是医院发展的核心竞争力，多点执业将会导致第一执业机构人才及核心诊疗技术的流出，进而造成医院核心竞争力下降[6,7]。患者在多点执业引导下到基层和非公立医疗机构就诊，会造成第一执业机构的患者分流、经济效益下降[6,7]。因此，即使国家颁布了多项多点执业相关政策及措施，如果无法改变第一执业机构管理层的保守态度，医师多点执业则仍难落实（见表1）。

3.3 脆弱性分析

主要体现为在外部威胁的作用下，迎合医生实现自身价值诉求的优势得不到充分发挥。在《中华人民共和国执业医师法》修订之前，医师对多点执业的合法性仍会心存顾虑[10]。在现行编制管理模式下，如未获得所属单位的支持，医生或因担心自己的职称晋升、继续教育、评奖评优等受到不公待遇而不敢多点执业。传统就医理念导致患者多集中于公立大医院，基层医疗机构的诊疗服务量较低，医生通过多点执业来实现个人价值的诉求无法得到满足（见表2）。

3.4 问题性分析

配套机制尚未完善的劣势是当前多点执业实施过程中存在的主要问题，只有将劣势转化才能避免外部威胁带来的风险。在相关法律法规尚未完善的情况下，一旦出现医疗事故，责任划分不清晰、责任分担方式不明确，多点执业相关各方的利益将难以得到保障。由于具有多点执业资格的医师在各自医疗机构内担负着临床诊疗、教学、科研等多项任务，导致其本身没有时间和精力参与多点执业[6,7]，而医疗机构的管理和人事制度则进一步限制了医师的执业自由，阻碍了其参与多点执业。公立医院本身就存在医疗人力资源不足的问题，人民群众生病到大医院就诊的传统就医理念更加重了公立大医院诊疗工作负担，在没有激励和督促机制的作用下，公立医院必然对本院医生参与多点执业持保守态度（见表2）。

表1 我国医师多点执业的SWOT- CLPV矩阵

表2 我国医师多点执业的SWOT- CLPV矩阵

4 医师多点执业实施的优化路径

4.1 进一步完善法律法规体系，规范多点执业监管

应尽快对《中华人民共和国执业医师法》进行修订，明确多点执业的合法性，同时明确医师和各医疗机构的权利与义务分摊机制[5]。国家卫生健康委员会等主管部委应出台配套法规，制定具体可操作的多点执业申请、审核、管理、评价机制，并对医疗责任划分及承担方式等问题进行界定，建立完善的多点执业法律体系。加强行政监管，建立多点执业医师年检机制，综合医师在多个机构间的业务量、诊疗效果及患者满意度等指标对其进行评审，评审不合格者取消其多点执业资格[13]；建立区域性或全国性的多点执业信息系统，详细记录参与多点执业的医疗机构科室设置、诊疗项目开展情况和医生的专业技术资质、执业时间地点、继续教育、奖惩等信息。探索实施行业内部监管机制，多点执业医师管理可借鉴昆明市卫生人才分中心建设的模式[12]，由行业协会依托卫生行政部门进行代管，可有效降低医院的管理成本。推行多点执业社会评价，建立多点执业信息系统社会开放模块，以方便患者查询、预约，并对多点执业医师和医疗机构进行评价监督。

4.2 改革医院管理机制，减少第一执业机构阻力

建立医师分类管理模式，根据医生参加多点执业的意愿，对执业医师进行编制备案制管理和雇佣合同制管理。备案制管理模式参照《关于印发创新事业单位机构编制管理方式意见的通知》等相关文件的要求，医院自主确定人员编制，事后进行报备[11]。参与多点执业的中级职称以上医师的人事档案、交流培训、保险缴纳、监管评价、职称晋升等相关事宜移交行业协会进行管理。医院聘用多点执业医师需在行业协会备案，并通过签订雇佣合同的方式对其进行管理。在合同签订时，可借鉴云南省肿瘤医院的做法[14]，明确规定医师的执业内容、执业时间、薪资报酬、医疗事故责任分担及对医师的诊疗质量要求等。在医师分类管理模式下，可以有效减轻医院人事管理的负担及培养成本，进行多点执业的医师将不再受到第一执业机构的体制限制，充分释放有限的优质医疗人力资源。

4.3 加快配套机制建设，调动受益群体参与积极性

建立医疗风险分担机制，通过签订多点执业雇佣合同明确医疗事故的责任划分、赔偿等问题；促进医疗风险社会化分担，研究创新医疗责任险种，扩大医疗责任保险保障范围，要求参与多点执业的医师必须购买医疗事故强制责任险。合理安排多点执业医师的工作量，限定执业区域及医疗机构数量，统筹制定医师在各执业机构的工作职责，保证医生有足够的时间和精力完成多点执业任务[13]。建立激励和督促机制，实施公立医院多点执业绩效考核，将医院多点执业的执行情况与政府补贴、等级评审及管理层的奖惩、任免等挂钩[15]。随着医师多点执业职称要求放宽至中级及以上，可考虑增加副高级职称以上评审的基层医疗服务年限要求，并制定与之相符的评审细则。加快构建分级诊疗制度,转变人民群众传统就医理念，在国家基本医疗保险药品目录的基础上，根据不同级别医疗机构的需要配置所需药物以满足基层首诊和康复诊疗服务需求，合理设置不同级别医疗机构的医保起付线和支付比例来促进分级诊疗实施。