北京市医耗联动综合改革对某三甲公立医院医疗收入的影响分析

张天一，李 阳，陈 洁

（首都医科大学附属北京友谊医院 北京 100050）

2019年6月15日，北京市启动了覆盖全市3700余家医疗机构的医耗联动综合改革。本轮改革的主要内容为“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”。其中，“一取消”是本轮耗材改革的核心内容，即彻底取消医疗机构5%～10%的医用耗材加成；“一降低”是指降低医用设备检验项目价格；“一提升”是指提升中医、病理、康复、精神、手术等医疗服务项目价格；“一采购”是指药品耗材集中采购；“一改善”是指进一步改善医疗服务，增强群众获得感。本文以某三甲公立医院为例，深入分析此次医耗联动综合改革对该医院医疗服务量、医疗收入和患者费用负担所带来的影响，并就改革对医院管理带来的冲击提出相应建议。

1 资料来源与方法

从该院病案统计室、财务处、信息中心等部门采集2019年7-12月（改革后）的医疗服务量、医疗收入等数据，与2018年同期（改革前）数据进行对比分析，发现其变化趋势并初步探究和分析其变化原因。

与此同时，参照《国际疾病分类：手术与操作（ICD-9-CM-3）》（第9版临床修订本），选取了2018年7-12月卫生材料费用排名前5的5种患者量大、耗材使用费用高、可以反映专科特色的手术作为典型，分别对以上手术的总费用、手术、卫生材料等费用的例均变化情况进行分析。这5种手术是：经皮穿刺椎体成形术（ICD：81.65003）、同种异体肝移植术（ICD：50.59005）、胸腔镜下肺叶切除术（ICD：32.41001）、后入路腰椎融合术（ICD：81.08015）、经尿道输尿管镜激光碎石取石术(肾盂输尿管)（ICD：56.0009）。

2 结果分析

2.1 服务数量变化情况

改革后较改革前，医院门急诊人次总体保持稳定（增长率为-0.95%），出院人次轻微下降（增长率为-3.94%）。但手术人次增长明显（增长率为21.03%），其中，门急诊手术人次增长了38.82%，出院手术人次增长了5.78%。

2.2 医疗收入变化情况

改革后较改革前，该院医疗收入增长了1.84%，其中门急诊收入增长了1.42%，出院收入增长了2.28%。受到改革“一降低”和“一取消”的影响，改革后化验收入和卫生材料收入较改革前都实现了下降（增长率分别为-1.64%和-1.42%）。同时，受到改革“一提升”的影响，检查收入、治疗收入、手术收入在本轮改革后均明显增长（增长率分别为9.66%、4.55%和72.57%），尤其是改革后门急诊检查收入（以医务人员人工操作的检查项目居多）、出院治疗收入、门急诊手术收入、出院手术收入均较改革前提高了10%以上（具体分别为12.07%、10.74%、98.40%和67.62%）。此外，中医治疗收入、病理检查收入、康复治疗收入、精神治疗收入也均有所提高（分别为11.99%、53.27%、6.32%和1046.31%）。

从收入构成来看，与改革前相比，改革后医事服务费收入、化验收入、卫生材料收入、药品收入占总医疗收入比重明显下降，检查收入、治疗收入、手术收入占总医疗收入比重明显增长（见表1）。医师服务费收入、病理检查收入、化验收入、治疗收入和手术收入等反映医务人员劳动价值的技术服务类医疗收入占比累积增长2.04个百分点，与此同时耗材、药品类医疗收入占比累积下降2.40个百分点。由于此次改革没有调整CT检查、核磁检查等大型仪器设备检查价格，所以该部分收入占比仅有微弱变化(上升0.37个百分点)。

表1 改革前后各项医疗收入占医疗总收入比重变化情况单位：%

2.3 患者费用负担变化情况

排除服务数量变化带来的干扰，医院次均门急诊费用和例均出院费用均有小幅上涨，见表2。

表2 改革前后各项次例均医疗费用变化情况

2.4 典型病例费用变化情况

通过对经皮穿刺椎体成形术（术1）、同种异体肝移植术（术2）、胸腔镜下肺叶切除术（术3）、后入路腰椎融合术（术4）、经尿道输尿管镜激光碎石取石术(肾盂输尿管)（术5）这5种手术的费用变化情况进行分析，可以发现：改革后与改革前相比，除胸腔镜下肺叶切除术例均总费用上升28.90%以外，其余4种手术例均总费用总体保持平稳；5种手术的例均病理费和例均手术费均有所增加；例均化验费有升有降；除经尿道输尿管镜激光碎石取石术(肾盂输尿管) 例均西药费上升27.24%外，其余4种手术例均西药费均下降；除胸腔镜下肺叶切除术外，其余4种手术例均卫生材料费均下降。见表3。

表3 改革前后典型病例例均费用变化情况 单位：%

3 讨论

3.1 耗材改革不能仅仅依靠取消加成

从行业治理角度来看，在耗材品种替代效应的缓冲作用下，耗材收入的下降幅度（以该院为例，改革后相较改革前下降1.42%）相对小于耗材加成率的取消幅度(5%～10%)，仅靠取消耗材加成，短期内尚难以达到立竿见影的效果，这一结果在同类改革研究中也曾出现[1]；同时，通过对该院5个典型手术的病案数据对比分析发现了价格调整对患者费用负担带来影响的复杂性。虽然改革的大方向是降低药品耗材和大型仪器设备检查化验价格，提升手术治疗等反映医务人员技术劳动价值的项目价格，但在实际操作过程中，患者费用负担变化情况仍会在病种间甚至同一病种内部呈现出个体差异性；此外，由于耗材加成仅是耗材价格形成中的终末环节，且取消加成仅能斩断医疗机构通过使用高价耗材或过度使用耗材盈利的冲动，所以，要想真正形成“质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范”的耗材治理格局，不能仅仅依靠取消耗材加成这一举措。

3.2 改革对医院耗材管理提出了更高要求

就该院而言，由于其具有公益性属性和不以盈利为目的的办医宗旨，导致其在此轮改革中需承担以下几个角色：一是作为改革执行者，需对内做好动员准备，对外做好宣传引导，确保医疗秩序稳定，使改革得以平稳实施；二是作为改革前哨站，及时做好医患反馈搜集和数据监测分析工作，以便快速发现问题，及时做好内部调整工作并向主管部门上报，为改革决策者做好参谋服务和数据支持；三是作为公有资产看门人，需确保在改革期间将医院盈亏控制在合理区间。总体来看，该院较平稳顺利地完成了本次改革任务，在实现医疗收入结构积极变化的同时，使医疗总收入保持在了合理区间，但也存在一定的管理隐患——取消医用耗材加成虽然斩断了医院收入和耗材收入间的联系，但个别医务人员与耗材商家间潜在的利益捆绑关系可能依然存在，在高值耗材收支占比逐年上升的背景下，该院面临的行风管理压力仍不能忽视。

4 政策建议

4.1 综合施策，形成完善的耗材治理格局

就耗材监管部门而言，整合现有力量，形成一支职业化、专业化、扁平化管理队伍，在管理部门间建立起信息共享、交流畅通的协作机制，形成公开透明、方便快捷的线上交易和信息公示平台，积极采用人工智能、大数据等新技术提高监管效率，在专业能力不足、监管难以实现全覆盖时适当引入第三方和社会监督，应成为耗材监管下一步持续发力的方向。

具体到“价格虚高”问题，由于耗材加成的取消，使监管部门可以更加专注于耗材生产和院外流通环节的价格监管，应进一步采取统一耗材分类和编码体系、加快医保价格谈判、探索分类集中采购等措施挤压耗材价格中的水分。针对“过度使用”问题，一方面，只有建立起“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，促进医疗机构将医用耗材使用内化为运行成本，调动其自我监管的积极性，才能真正地达到事半功倍的监管效果；另一方面，也应对耗材产品说明书制定的合理性提起更多的关注，避免厂家因利益驱动在说明书中缩短耗材使用时限（或次数限制）以达到扩大销量目的；此外，加强对医师诊疗行为与特定耗材品牌关联度的监管、将耗材合理使用纳入公立医院绩效考核评价体系等措施均可有力促进医用耗材合理使用；最后，应通过加大财政投入力度，不断完善分类别、分项目的动态财政补偿机制，对医疗机构的政策性亏损给予支持。

4.2 从多个环节加强医院耗材管理

医院可从以下几个方面采取措施：一是积极参加分类集中采购，直接与生产商或一级代理商建立购销联系，挤压入院耗材价格中的水分；二是加强耗材成本核算与管控，优先使用国产卫生材料，压缩卫生材料总体支出，并建立责任到人的耗材管理体系，将耗材管理纳入临床科室绩效考核体系和临床科主任岗位说明书，促进临床科室自觉提升耗材管理意识，减少服务过程中产生的浪费[2]；三是加强对重点科室、岗位、人员的行为监管，加强病案抽查、公示、奖惩力度，严格临床路径管理，促进医用耗材合理使用；四是努力实现医嘱系统、收费系统和物资管理系统的互联互通，为耗材院内流通全过程管理打下基础，并积极探索采取射频识别、条码识别、智能存储物流、SPD（Supply、Processing、Distribution）系统等现代互联网技术和先进科学管理模式，提升耗材精细化管理水平，保障医院财务运营[3-8]。