上海市卫生健康领域“放管服”改革过程评估研究

2021-01-25吴凌放谢士钰蔡岚岚陈英耀杨肖光

卫生软科学 2021年1期

吴凌放，谢士钰，蔡岚岚，陈英耀，杨肖光

（1.上海市卫生健康委员会，上海 200215；2.复旦大学公共卫生学院，上海 200433）

上海作为中国深化改革的桥头堡，始终重视政府职能转变、简政放权的工作。2015年12月16日，浦东新区推行的“证照分离”改革试点，开启了上海市“放管服”改革的新阶段。2017年上海市人民政府印发《2017年上海市深化简政放权放管结合优化服务改革工作方案》，后期相继出台“证照分离”“一网通办”“双减半”等一系列具体举措，将“放管服”改革在全市范围内全面推开。在总体性政策框架内，上海市卫生健康领域的“放管服”改革也在稳步推进。2019年4月9日，上海市卫生健康委下发了《关于印发〈2019年上海卫生健康领域深化“放管服”改革工作要点〉的通知》（沪卫法规〔2019〕1号），将“放管服”改革及其具体实现路径以文件的形式确定下来。其中“店小二”服务意识、“一网通办”平台、“证照分离”改革、“双随机一公开”监管等制度性创新，降低了行政审批事项的制度性交易成本，群众的“幸福指数”、企业的“发展指数”显著提高。

上海市各区域经济发展、人口结构、医疗资源分布呈现多元化特点，居民对于卫生健康多样化、多层次的需求，使得在医疗卫生领域中激发市场活力、优化营商环境显得尤为迫切，这也对卫生健康领域“放管服”改革工作提出了更高的要求。在深化行政审批制度改革、提高政府服务效能的背景下，有必要立足于上海市卫生健康领域“放管服”改革试点工作整体推进情况，对改革工作的实施现状、成效、问题、经验模式等做阶段性评估，为后续的改革试点工作提出改善建议，并为今后扩大试点领域与推广应用积累经验。

1 资料与方法

1.1 评估框架

本次评估依据来自于国际公认的卫生改革与卫生项目评估理论框架[1]，以及国内政府部门相关的政策框架两方面。其中理论框架采用Avedia Donabedian的“结构－过程－结果”（Structure-Process-Outcome，简称SPO）构建“放管服”改革试点工作的成效评估框架。SPO评价模型最早被用于医疗服务质量评价，近年来也被逐步拓展到包括公共卫生和其他保健服务在内的大卫生领域[2]，成为卫生系统中服务质量和绩效评估最基础、最常用的模型[3]。政策依据主要基于上海市卫生健康委发布的关于“放管服”改革的系列文件，主要有：《2019年上海卫生健康领域深化“放管服”改革工作要点》（沪卫法规〔2019〕1号）、《全面推进“一网通办”加快建设智慧政府工作方案》（沪委办发〔2018〕14号）、《上海市全面推开“证照分离”改革工作方案》（沪府办发〔2018〕44号）、《上海市进一步优化营商环境实施计划》等。

在具体评估指标选取上，精简审批事项、创新审批模式[4]、行政审批的边界程序和范围、政府管理中的交易成本[5]、信息成本和监督成本的降低[6]是主要的评估维度。然而本研究认为审批项目的减少、时效的提升并不是审批制度改革绩效评估中的单一指标，更重要的是看是否通过改革实现了制度创新[7]。因此在现有评估框架上，本研究将通过制度层面（行政审批告知制度、网上审批制度、制度创新程度）、流程层面（便捷程度、事项公开度、审批流程规范性）[8]、结果层面（时间、收费）[9]等多方面进行评估（见图1）。

图1 评估理论框架

1.2 评估方法

本研究依据既定的卫生健康领域“放管服”评估框架，从定性和定量两个角度对改革的制度结构、实施结果进行分析。通过总结成效、经验和存在问题，提出相应的政策建议（见表1）。定量资料收集后对数据进行汇总与描述性统计分析。

表1 评估方法总表

其中在“放管服”的结果评估层面，选取公共场所卫生许可、消毒产品生产企业许可、养老机构内设医疗机构备案、中医诊所备案等4类卫生健康领域的典型审批改革事项，从定量方面分析改革的进展和效果；同时通过文献整理和访谈得到的相关信息和材料，从定性方面分析改革的进展和效果。

1.3 资料来源

本研究的资料来源包括文件资料、线上信息、现场调研、问卷调查等。在定性资料方面，课题组首先查阅了国务院、上海市政府及上海市卫生健康委、各区卫生健康委有关“放管服”改革试点工作的相关政策文件、工作方案、阶段性总结材料等政策性文件，并系统梳理了上海市政府网上政务大厅、上海市卫生健康委官方网站、上海市卫生监督信息网等相关网站上关于“放管服”改革各类事项相关的公开信息，重点关注提及的市级层面的36项事项、168种情形的办事指南，了解行政审批信息公开情况。同时，课题组走访徐汇、青浦、黄浦、松江4个区的卫生健康委或行政服务中心，以现场观察和座谈会的方式向相关负责人及工作人员了解“放管服”政策的落实情况。

在定量资料方面，课题组依据“放管服”改革试点的内在要求，针对4类卫生健康领域的典型审批改革事项制定区级调查问卷，面向全市16个区发放，了解2018年5月至2019年6月期间各区“放管服”改革试点实际的推进情况、完成情况。调查问卷涉及到的主要指标有4类具体事项的审批数量（含新证、复核、延续、变更、注销、补证）、具体事项的申请单位名称、提交申请时间、审批完成时间、审批材料份数、申请审批类型、审批结果、申请人需现场办理次数、申请单位期限内是否履约等。

2 结果与分析

2.1 “放管服”的政策框架

2.1.1 国家政策环境

党的十八大以来，简政放权与政府效能提升始终是政府工作的重点内容之一。2016年起，国务院每年都组织召开全国推进“放管服”改革电视电话会议，在全国范围内持续推进“放管服”改革。2019年国务院办公厅下发了《关于印发全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》（国办发〔2019〕39号），细化了“放管服”改革的具体方案，包括简政放权、保障监管公平性、优化政府服务等各方面，改革从顶层设计逐步推向落地实施。

2.1.2 上海市政策框架

作为“放管服”改革的先行地区，上海市在2015年制定了市级权力清单，在此基础上于2016年下发的《上海市人民政府关于印发本市推进简政放权放管结合优化服务改革工作要点的通知》（沪府发〔2016〕78号），在行政审批的标准化、项目流程优化、“证照分离”改革、监管机制创新、提升政府效能6个方面指导行业各领域推进“放管服”改革。

上海市卫生健康委在国家和上海市制度性框架的引导下，相继出台了一系列文件和举措，如“一网通办”“双减半”“证照分离”“双随机一公开”等。需要指出的是，卫生健康领域的“放管服”改革在完成既定政策目标的基础上，也在不断拓宽改革的边界和深度。如先后推进的养老机构内设医疗机构、中医诊所、全科诊所实施备案制管理；在不打破现有法律制度框架基础上提出“双减半”目标；以服务对象满意度为根本，建立“好差评”机制，将服务对象是否满意、是否有获得感作为服务单位的重要考量标准；建立 “五位一体”综合监管机制，确保放宽准入后市场机制的稳定性。

2.2 上海市卫生健康领域“放管服”实施过程

2.2.1 “放管服”改革的主要推进事项

优化业务流程再造，通过部门间的事项流程整合实现 “双减半”“双一百”。上海市卫健委依据顶层设计目标和方案依法减权，如取消“药物临床试验机构资格认定初审”审批事项；“医疗机构执业登记”事项不再要求申请人提供验资证明；变更法定代表人、地址、补证等不涉及现场审查的审批事项基本实现当场办结。

在全市范围内开展“证照分离”的试点工作。“证照分离”的试点工作在上海市主要分为两部分，第一步先从浦东新区试点开始，按照取消审批改备案、实行告知承诺、优化准入服务等方式开展，并在全市范围内推广，经验复制至全国；第二步探索推进养老机构内设医疗机构、中医诊所、全科诊所实施备案制管理，以满足居民多元化、多层次的医疗需求。

以“一网通办”为技术平台，提高行政审批服务的效能。通过梳理服务事项办事指南要素，形成标准化、规范化的网上公示政务服务事项、网上办事指南，为“一网通办”的开通和使用打下坚实基础。目前市级卫生健康审批事项已经全部可以实现“只跑一次”，开展电子证照改革试点工作实现申办材料的精简和申办时间的缩短，目前12个事项电子证照已建设完成。

建立事中事后监管机制，以确保放宽准入后市场的稳定性。上海市卫生领域事中事后监管模式主要为诚信管理、分类监管、风险监管、联合惩戒、社会监督“五位一体”综合监管，采取的监管措施主要有“双随机一公开”监管、飞行监管、专项监管、日常监管（如对告知承诺企业履约情况检查、探索包容审慎监管），联合医保、市场监管、药监等部门开展综合整治等。

信息公开与传播机制。办事人员均可通过电话、现场咨询获知审批事项相关信息，如徐汇区通过信息化手段打造智慧审批服务项目，在等候区设有答疑问询的电子机器人，增加现场办理人员问询的效率，设有专门的导引人员现场指导行政相对人进行网上办理。改革目录内事项均可在“一网通办”官网上查询，包括该审批事项的申请条件、办理流程、联系方式、适用范围、申请材料下载等。

2.2.2 “放管服”改革的投入

人力资源方面：窗口经办人员经过审批内容和流程的优化设计，以及一网通办业务的开展，较之前的劳动强度已有大幅度缓解，但仍存在监管人员严重匮乏的问题。主要是因为“放管服”改革试点工作带来了多方面新的任务，如制定具体的审批监管制度、工作流程、格式文书，事前告知、事中事后监管等工作，加之监督等业务部门的招聘、职业发展晋升渠道滞后于“放管服”的开展进度，目前极度缺乏一支具备专业化背景、人力充足的监督队伍。

信息技术支撑方面：近年来上海市卫健委依托上海市“一网通办”总门户，形成了整体协同、高效运行、精准服务、科学管理的智慧政府基本框架。打造了统一受理平台，初步实现卫生行政审批事项线下线上的统一入口和出口，以及审批服务的授办分离；建设了一个跨市、区、街道三级系统的电子证照库；整合公共数据资源，完成数据共享需求清单、责任清单、负面清单“三清单”的核对确认。

2.2.3 组织保障

为推进“放管服”改革试点探索工作，上海市卫生健康委定期召开会议，对改革试点重大事项进行研究，对“放管服”改革的具体情况进行通报讨论。编制《2019年上海卫生健康领域深化“放管服”改革工作要点》，对“一网通办”“双减半”“证照分离”“自由贸易试验区”“双随机一公开”等具体实现路径作出详细安排。通过对改革试点工作各参与单位相关负责人的访谈得知，上海市卫生健康委的领导对于改革试点工作重视度极高，对所涉及的相关各部门全力动员，为完成试点工作任务提供了坚强的组织保障。

2.3 “放管服”改革结果评估

本研究选取了公共场所卫生许可、消毒产品生产企业许可、中医诊所备案、养老机构内设医疗机构备案等4类具体的审批事项，作为具体的案例研究对象，通过发放各区调查表，对“放管服”改革结果进行评估：

2.3.1 总体情况

全市公共场所卫生许可告知承诺的件数较多，在一定程度上激发了市场主体活力。中医诊所备案制的试点，在一定程度上调动了市场开办中医诊所的活力。通过现场走访得知，中医诊所的开办在社区可及范围内的居民及其他区域乃至江浙沪地区就诊的患者接受度和满意度均较高。养老机构内设医疗机构备案的数量要低于中医诊所，原因是部分区在备案制实施前，已完成在养老机构内医疗机构的设置。消毒产品生产企业由于办理工厂的程序较为复杂、投资成本较高，在放宽市场准入条件后并未出现大幅度申请审批现象。见表2。

表2 4类具体审批事项的总体进展情况单位：件

2.3.2 审批时效

审批时效主要是指申请机构/申请人在提交审批申请之日起到审批事项最终办结的时间天数。得益于市卫健委“双减半、双一百”政策目标的设定、“一网通办”平台的运用等，2018年5月至2019年6月期间，申请事项的审批时间有了大幅度缩减，见图2。

图2 4类具体审批事项的平均审批时间

2.3.3 跑动次数

2018年5 月后当事人申请卫生健康行政审批事项需要跑动次数稳步下降，部分审批事项出现了“0”跑动次数（全程网办）。此类数据说明了“一网通办”平台的打造对于“放管服”改革的成效有着极大的推动作用。同时，在审批流程结束后，申请人可自主选择邮寄、审批中心现场中转站领取、自己前往审批中心领取等多种方式，这一举措与“以人为本”、以服务相对人的满意度和获得感为本相契合，见图3。

图3 4类具体审批事项的平均跑动次数

2.3.4 材料数量

“双减半、双一百”除了在审批时效上进行压缩以外，申请材料的数量则是另一半需要完成的主要任务。自2018年以来，申请机构申办项目所需要的材料份数也稳步下降（见图4），这与上海市卫健委在2018年着力参与“一网通办”建设以及电子证照材料在平台中的互通互享是密不可分的。

图4 4类具体审批事项申请人的平均申请材料份数

3 讨论

3.1 上海市卫生领域“放管服”改革的阶段性成果与经验

3.1.1 阶段性成果

政策文件更加完备。上海市卫健委对“一网通办”“双减半”“证照分离”“自由贸易试验区”“双随机一公开”等具体实现路径以及具体审批事项均以文件的形式确定下来。进一步拓展“放管服”的边界。部分改革试点涌现出的典型和经验已在全市乃至全国复制推广，为健康服务业的其他项目提供充分的论证基础，提升改革的时效性。办理流程优化，办理材料精简。审批、监督部门的系统性整合和办理流程的优化，使得办理材料基本实现了“减材料”的相关目标。行政服务效能提升，行政相对人满意度增加。目前大部分事项实现了当天办结、申请人只跑一次的预期政策目标。通过内部数据共享精简部分事项的审批材料，压缩审批时限，提高企业和群众办事便捷度、满意度和获得感。

3.1.2 取得的主要经验

“一网通办”“双减半”“证照分离”“自由贸易试验区”“双随机一公开”等工作模式是上海市卫生健康领域“放管服”改革的有力抓手，进一步优化了上海市卫生健康领域的营商环境。这一局面的产生主要得益于政策支持和领导重视。在本次改革试点工作实施中，上海市卫生健康委、区卫生健康委的领导对改革试点工作高度重视，成立上海市卫生健康委主任亲自领衔的领导小组，定期开展“放管服”专题推进会议，各区也针对改革试点事项分别成立了工作小组。整合服务机构，再造审批流程。以徐汇区为例，行政中心的一站式服务将涉及需要审批办理的委办局与相关业务科室统筹到行政服务中心，达到“两集中”的办理模式（办理区域的集中、办理内容的集中），尽可能减少申请人的跑动次数。结合区域特征，完善内部结构。以黄浦区机构改革方案为例，成立行政审批服务科，主要承担卫生系统行政审批工作职能。此举措有效地将国家顶层政策设计、上海市政策框架与基层制度创新结合了起来。以人为本，塑造“店小二”的服务理念。以松江区“十分制表单”模式为例，此举措是事中事后监管机制在地方的创新，通过打造“十分制表单”模式，全过程对申请机构进行指导、追踪、监督，降低申请机构因信息不对称而产生的人力、财力和时间成本。

3.2 改革试点工作中存在的问题和困难

3.2.1 人力资源紧张，难以保障监管机制的运行

人力资源匮乏问题主要体现在事后监管上。“放管服”改革使得工作重心由事前审核转向事后监管，监管任务量和工作难度提升，对监管人员数量和专业知识结构提出挑战。而在当前编制管理、职业晋升渠道有限的现实情况下，队伍建设结果与预期依然存在差距。

3.2.2 跨部门沟通仍存在一定障碍

卫生健康条线的“一网通办”工作持续深化开展，为“放管服”的改革试点推进起到了促进作用。但是各审批部门之间依然存在信息沟通不畅现象。例如工商部门和卫生部门关于审批事项的新办、变更情形中的机构命名、注册地变更等情形还需要进一步优化办理。

3.2.3 行政相对人对于网上办理模式接受度较低

尽管卫生系统的“一网通办”具有突破性进展，但是与行政相对人的接受度还存在一定的距离，申请人前往现场咨询和办理的意愿依然较为强烈，这是因为服务对象在政策调整过程中需要一个接受和适应的阶段，部分申请人认为现场咨询和办理的便捷度要高于网上办理。

3.2.4 事中事后监管难度较大

目前社会诚信体系尚处于建设初期，对于不能履约企业约束力明显不足；法律法规滞后于“放管服”改革的步伐，执法过程中（撤销许可）遇到了诸多困难；缺乏一支专业、专职的监管队伍实行全过程、全范围的监管。

4 政策建议

4.1 顶层设计与基层创新之间衔接

在本阶段的改革试点工作中，上海市卫生健康委制定的工作方案详细具体，为改革试点工作的顺利开展提供了良好的保障。在下一阶段工作中，顶层设计文件的完善和推广，需要根据现有工作进度、成果、经验、问题与困难以及相对人反馈意见，以指导区改革试点工作的进一步开展，以及模式经验的创新。

4.1.1 优化窗口和网上办事流程，提升行政相对人的接受度和满意度

优化和规范内部工作流程，简化审批手续，缩短审批时限。建立好部门之间的信息沟通、信息共享机制，以提升行政相对人在审批办理过程中的获得感和满意度；及时、定期收集相对人的反馈意见，为今后工作的改进提供依据。

4.1.2 有针对性、有步骤地推进各类审批事项“一网通办”的普及

因为“一网通办”中不同办理事项存在差异性特征，建议分项目实现审批事项网络办理的普及，对于网上办理接受度较高的群体，可优先试点网上办理收集反馈信息，待“一网通办”完善后再向所有事项推广。同时，加强信息公开的力度，提高行政审批信息对办事企业和人员的可及性，提高办事企业与人员对相关改革措施的知晓度和信息获取的便捷度。

4.2 进一步健全事中事后监管机制

注重行政审批改革工作“加”与“减”的问题，审批环节和内容的减少意味着事前告知工作和事后监管工作的增加，需要根据工作重心的转变及时调整方向。在准入门槛降低的同时，除了需要优化服务程序、简化审批环节、压缩审批材料以提高行政相对人的满意度和获得感，后续监管处罚依据、处罚力度，尤其是行政处罚中的退出机制也很重要。

4.3 推进社会诚信体系和法规的完善

通过道德和法律的层面约束行政相对人在告知承诺和备案后的背德行为。目前各项监管措施的管理办法都已制定完成，如何落地这些管理办法，转化为科学可操作的实施细则是下一阶段工作的重中之重。充分发挥社会诚信体系的价值作用，将诚信档案与日常监管工作相结合，建立起系统、有效的事中事后监管实施细则；及时收集事中事后监管运行的反馈信息，为法律法规的完善提供依据。