临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊的效果评价

韦芳，黄容，王巧荣，杨彬艳

碳青霉烯类抗菌药物是一种新型β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广，抗菌活性强，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆科细菌具有很强的抗菌活性，其是治疗危重症感染或初始抗菌药物治疗失败的复杂感染的常用抗菌药物之一［1］。近年随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌数量呈逐渐上升趋势［2-4］，并引起我国公共卫生部门的重视。自2011 年开展三年抗菌药物临床应用专项整治活动后，2016年，医政医管局出台了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020 年）》［5］。为了遏制细菌耐药，贵州省黔西南布依族苗族自治州人民医院自2016 年9 月开始实行特殊使用级抗菌药物专家会诊制度。本研究旨在评价临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊的效果，以期达到促进临床合理用药的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 贵州省黔西南布依族苗族自治州人民医院自2016 年9 月开始实行特殊使用级抗菌药物专家会诊制度。经该院信息管理系统选取2015 年9 月—2020 年8 月使用碳青霉烯类抗菌药物治疗者500 例，将2015 年9 月—2016 年9 月收治的250 例患者作为对照组，2016 年10 月—2020 年8 月收治的250 例患者作为观察组。对照组中男性149 例，女性101例；年龄3 d～94 岁，平均（51±24）岁。观察组中男性136 例，女性114 例；年龄 3 d～93 岁，平均（51±25）岁。2 组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 比较2 组碳青霉烯类抗菌药物治疗效果（分为治愈、好转及无效/其他）、病原菌检出情况、碳青霉烯类抗菌药物使用合理性情况及主要病原菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南的耐药情况。相关标准参考2015 年版《中国药典• 临床用药须知》、药品说明书、2015 年版《抗菌药物临床应用指导原则》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》等相关资料。

2 结果

2.1 2 组碳青霉烯类抗菌药物临床应用情况 对照组中使用亚胺培南西司他丁治疗者231 例，用药总量为3 605.34 g，用药频度（DDDs）为901.335，药物利用指数（DUI）为0.66；使用美罗培南治疗者19 例，用药总量为121.94 g，DDDs 为60.97，DUI 为0.48。观察组中使用亚胺培南西司他丁治疗者167 例，用药总量为3 531.46 g，DDDs 为882.87，DUI 为0.83；使用美罗培南治疗者83 例，用药总量为1 686.14 g，DDDs 为843.07，DUI 为0.95。

2.2 2 组碳青霉烯类抗菌药物治疗效果比较 观察组患者碳青霉烯类抗菌药物治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（u=40.380，P<0.05）。见表1。

表1 2 组碳青霉烯类抗菌药物治疗效果比较 ［例（%）］

2.3 2 组病原菌检出情况 2 组微生物送检率、病原菌检出率、按药敏试验结果选择抗菌药物者占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。2 组病原菌谱均以大肠埃希菌为主，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。见表3。

表2 2 组病原菌检出情况比较 ［例（%）］

表3 2 组检出的病原菌情况 ［例（%）］

2.4 2 组碳青霉烯类抗菌药物使用合理性情况比较 观察组碳青霉烯类抗菌药物使用合理者243 例（占97.20%），对照组碳青霉烯类抗菌药物使用合理者117 例（占46.80%）；观察组碳青霉烯类抗菌药物使用合理者占比高于对照组，差异有统计学意义（χ2=157.500，P<0.05）。2 组碳青霉烯类抗菌药物使用不合理情况见表4。

表4 2 组碳青霉烯类抗菌药物使用不合理情况 ［例（%）］

2.5 2 组主要病原菌对碳青霉烯类药物耐药情况 2 组大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南的耐药率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2 组铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁的耐药率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5～6。

表5 2 组主要病原菌对亚胺培南西司他丁的耐药率比较

表6 2 组主要病原菌对美罗培南的耐药率比较

3 讨论

本研究结果表明，临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊后，美罗培南的DDDs 明显升高，表明美罗培南的使用率更高。美罗培南作为新一代碳青霉烯类抗菌药物，在C-1β位引入甲基可增加其对肾脱氢肽酶-1 的稳定性，减低肾毒性和神经毒性，从而降低不良反应发生率；在C-2 位引入二甲基氨酰吡咯硫键可增加其对革兰阴性菌的抗菌活性［6-7］。研究表明，美罗培南治疗部分重症感染患者的效果优于亚胺培南西司他丁，且中枢神经系统不良反应发生率低于亚胺培南西司他丁［8-9］。在用药选择方面，临床药师未参与碳青霉烯类抗菌药物会诊时，存在颅内感染和部分重症感染患者首选亚胺培南西司他丁治疗、使用碳青霉稀类药物预防手术切口感染等不适宜现象。鉴于美罗培南对革兰阴性菌活性增强、不良反应较亚胺培南西司他丁少、能透过血-脑脊液屏障［10］等特点，临床药师会推荐颅内感染、部分重症感染患者使用美罗培南；此外，妊娠期感染患者使用美罗培南安全性较高。

在临床药师未参与碳青霉烯类抗菌药物会诊前，较突出的问题主要如下：（1）溶剂选择不合理，主要体现在亚胺培南西司他丁溶剂用量偏小，使亚胺培南平均浓度为10 mg/ml，超过药品说明书要求的5 mg/ml［11］，这可能会增加不良反应发生风险。（2）部分科室使用亚胺培南西司他丁时，对药品说明书［6，11］中的推荐剂量理解有误，如应给予亚胺培南西司他丁1.0 g/d，实际仅给予0.5 g/d，造成给药剂量不足。（3）本组13例患者使用碳青霉烯类抗菌药物前采用原液进行皮试，该类药物无皮试要求［12］，造成药物资源的浪费。（4）药物选择不适宜，本组9 例药物选择不合理患者中，4 例为颅内感染者，选用了亚胺培南西司他丁抗感染治疗，而该药难以透过血-脑脊液屏障［10］，不适合治疗颅内感染；另有2 例患者使用亚胺培南西司他丁预防手术切口感染，与《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》推荐不符；3 例妊娠期妇女采用亚胺培南西司他丁抗感染治疗，而该药可透过胎盘屏障［10］，故不适宜妊娠期妇女抗感染治疗。（5）用药疗程不合理。本组2 例由大肠埃希菌引起的腹腔脓肿患者，抗感染治疗时间<3 d，疗程过短，与相关指南推荐不符；2 例急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克患者抗感染治疗疗程为3 d，疗程过短［13］。2例急性肾盂肾炎伴感染性休克患者，仅使用5 d 亚胺培南西司他丁抗感染治疗，亦与相关指南推荐不符［13-14］。而临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊后，碳青霉烯类抗菌药物合理使用率由46.80%上升至97.20%。

本研究结果显示，2 组病原菌谱均以大肠埃希菌为主，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，其中大肠埃希菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南高度敏感；鲍曼不动杆菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南的耐药率均>60%，与2017 年我国CHINET 细菌耐药性监测数据［2］一致；肺炎克雷伯菌对亚胺培南西司他丁、美罗培南亦高度敏感，耐药率低于2017 年我国CHINET 细菌耐药性监测数据［2］；观察组铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁的耐药率低于对照组，表明临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊可在一定程度上降低铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁的耐药率，但铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率仍高于2017 年我国CHINET 细菌耐药性监测数据［2］。因此，临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊将是一项长期、持续的工作。

综上所述，临床药师参与碳青霉烯类抗菌药物会诊对提高患者治疗效果、药物合理使用率及降低细菌耐药率具有一定作用，应持续开展，以进一步促进碳青霉烯类药物的合理使用。