氟比洛芬酯在腔镜腹股沟疝修补术加速康复外科中的应用

郭芹香 张晓鹏 谢锷 林振礼 范喜城

加速康复外科(fast track surgery,FTS)是近年来国内外医学逐渐接受的一种理念。从20 世纪90 年代开始,怎样更快、更好的医治患者,成为了全球医疗工作者的共同目标,由此,诞生了加速康复外科这一崭新理念。加速康复外科理念最早是由丹麦的外科医师Kehlet 等［1,2］提出。它是一种应用现在临床上已成熟的理论与方法,通过减少与阻断对患者机体的应激,从而降低患者机体由此产生的负效应,以加快患者从手术创伤中恢复过来,更快地康复。目前,加速康复外科被广泛应用于各类外科手术中,国外研究报道最多的是腹部外科［3］。而腔镜腹股沟疝修补术患者术后的恢复受到多种因素的影响,其中,术后疼痛引起的应激反应是原因之一［4］,因此,有效的镇痛成了手术后恢复的重要一环。氟比洛芬酯是非甾体类抗炎药(NSAIDs)的一种,其通过抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素(PG)的生物合成,从而缓解患者术后疼痛［5］,在临床镇痛中已得到广泛应用。目前国内外对腔镜腹股沟疝修补术采用超前镇痛应用于加速康复外科中的研究还相对较少,在本研究中,作者通过观察分析氟比洛芬酯的超前镇痛和术后及时镇痛与不使用镇痛药的差别,分析研究临床上镇痛药的使用方式及使用时间的合理性、安全性及对术后不良反应的影响,从而了解该药对腔镜腹股沟疝修补术患者术后的加速康复外科是否起到一定的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年8 月～2019 年3 月本院临床在腰硬联合阻滞麻醉下择期行腹腔镜下完全腹膜外腹股沟斜疝无张力修补术的患者90 例,年龄18～60 岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分成A、B、C 三组,各30 例。本研究已获得本院伦理委员会批准并取得所有患者及家属的书面知情同意。

1.2 排除标准 拒绝参与本研究者；本研究开始前4 周内曾参加过其他临床试验；有消化道溃疡病史、支气管哮喘史、非甾体类药物过敏史；正在使用或本试验开始前1 周内曾使用喹诺酮类抗菌药；严重的肝、肾及血液系统功能障碍患者；孕妇或哺乳期妇女；近期接受NSADs 治疗或已知与NSAIDs 有交互作用的药物治疗者；手术中转开腹患者；手术后因患者未达到拔管指征不准备马上拔除气管导管患者。

1.3 麻醉方法 所有患者于术前30 min 肌内注射苯巴比妥钠 0.1 g、阿托品0.5 mg,所有患者实施腰硬联合阻滞麻醉,于L2～3间隙穿刺,蛛网膜下隙注射0.75%布比卡因2 ml,硬膜外腔向上置管3～4 cm,调整阻滞平面到T8。A 组于麻醉前15 min 静脉注射5 ml(50 mg)氟比洛芬酯注射液,B 组于术后疼痛时静脉注射5 ml(50 mg)氟比洛芬酯注射液,C 组于麻醉前15 min 静脉注射5 ml 生理盐水。

1.4 观察指标 ①比较三组患者的性别、年龄、术后出血量、肛门排气、住院时间；②比较三组患者的术后不良反应发生情况,包括恶心呕吐、感染、呼吸抑制；③比较三组患者不同时间的VAS 评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的性别、年龄、术后出血量、肛门排气、住院时间比较 三组患者的性别、年龄比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组及B 组的术后出血量少于C 组、术后肛门排气时间短于C 组,A 组的住院时间短于B组及C组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；A 组与B 组的术后出血量、术后肛门排气时间,B 组与C 组的住院时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者的性别、年龄、术后出血量、肛门排气、住院时间比较(n,±s)

表1 三组患者的性别、年龄、术后出血量、肛门排气、住院时间比较(n,±s)

注：与C 组比较,aP＜0.05；与B 组比较,bP＜0.05

2.2 三组患者的术后不良反应发生情况比较 A 组患者术后发生恶心呕吐1 例,感染1 例,呼吸抑制0 例,不良反应发生率为6.7%；B 组患者术后发生恶心呕吐1 例,感染0 例,呼吸抑制0 例,不良反应发生率为3.3%；C 组患者术后发生恶心呕吐2 例,感染0 例,呼吸抑制0 例,不良反应发生率为6.7%。三组患者的术后不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 三组患者不同时间的VAS 评分比较 三组患者给药前、术后24 h 的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1、4 h,A 组患者的VAS 评分低于B 组及C 组,B 组患者的VAS 评分低于C 组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后12 h,A 组患者的VAS评分低于B 组及C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；B 组与C 组的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组患者不同时间的VAS 评分比较(±s,分)

表2 三组患者不同时间的VAS 评分比较(±s,分)

注：与C 组比较,aP＜0.05；与B 组比较,bP＜0.05

3 讨论

根据文献报道,腔镜手术后引起疼痛原因主要如下［6,7］：①腹腔内注入大量二氧化碳(CO2)后,膈肌被抬起,膈神经受刺激；②术后残留CO2在体内与水分合成碳酸,其对腹膜有一定刺激作用,产生的牵拉三角韧带效应可以造成内脏黏膜出现短暂性缺血情况；③手术带来的组织损伤引起组织分泌COX 和前列腺素,其增强了炎症刺激因子的损伤效能,从而引起疼痛［8］。临床研究发现,腔镜腹股沟疝修补术后患者的炎症反应明显,粒细胞浸润,导致毛细血管和神经纤维出现损伤情况；术后残留的CO2在体内合成酸性物质对神经也起到一定兴奋作用,加重局部炎症反应。上述均是腔镜腹股沟疝修补术后出现疼痛的病理生理表现［9］。

而镇痛作为加速康复外科理念中重要的一环,非甾体类抗炎药在临床镇痛上具有重要作用,其中,针对氟比洛芬酯的镇痛研究,国内外有一定的文献报告［5］。有动物实验表明,氟比洛芬酯具有显著的镇痛、解热和抗炎作用［10］。其药理作用如下：酯化后的氟比洛芬制成氟比洛芬酯注射液,以脂微球为药物载体,进入体内后靶向聚集于手术切口、血管损伤部位及组织炎症部位,水解为氟比洛芬,抑制COX,减少PG 的生物合成,提高疼痛阈值,降低切口处神经末梢的痛觉传递,从而缓解患者术后疼痛。氟比洛芬酯还可以减少组织炎症介质缓激肽的释放。在这个药理反应过程中,脂微球通过其靶向运送、控制氟比洛芬酯的释放及易于跨越细胞膜的特性,使得氟比洛芬酯注射液具有靶向治疗、药效持续时间长及起效时间短的特点［11］。本研究中,术后1、4 h,A组患者的VAS评分低于B组及C组,B 组患者的VAS 评分低于C 组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后12 h,A 组患者的VAS 评分低于B 组及C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；表明氟比洛芬酯超前镇痛在腔镜腹股沟疝修补术患者中有明显获益；而三组术后24 h 的VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),原因考虑有以下两点：①氟比洛芬酯在血浆中的半衰期约为5.8 h［11］,术前或术后给药都难以在24 h 时获得明显效果；②腔镜腹股沟疝手术属于轻度创伤手术,以及术后腹腔内残留的CO2到术后24 h时基本吸收完全,腹膜刺激反应减轻,疼痛有所缓解。

本研究中,A 组及B 组的术后出血量少于C 组、术后肛门排气时间短于C 组,A 组的住院时间短于B 组及C 组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。因术后疼痛造成的腹肌紧张、腹压升高等,间接引起术后切口出血量增多；而疼痛造成患者不能早期下床活动,使得术后肛门排气时间和住院时间延长,影响了腔镜腹股沟疝修补术患者术后的康复质量,阻碍了术后快速康复的速度［4］。氟比洛芬酯超前镇痛有效的提高了术后的康复效果。

综上所述,氟比洛芬酯超前镇痛对于腔镜腹股沟疝修补术后减少疼痛刺激具有显著效果,从而加速患者术后康复,从生理、心理及经济上同步降低手术对患者的负面影响,也进一步佐证了超前镇痛在手术创伤中的应用具有重要的医疗效应,对腔镜腹股沟疝修补术加速康复外科治疗方案具有一定的指导意义。