阴道镜在宫颈癌筛查中的应用价值分析

聂巧宜

随着我国居民生活水平的不断提高,女性的健康意识和健康要求也越来越高。宫颈癌是威胁女性健康的主要疾病之一,发病率位居所有妇科恶性肿瘤的第2 位,病程越长,病理分期越高,治疗效果越差,预后也越差［1］。临床统计显示,我国宫颈癌每年的新发病例在13.5 万,以2%～3%的速度快速增长［2］。因此,早筛查、早治疗对改善宫颈癌预后至关重要,特别是提高宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的诊治率,对防治宫颈癌有重要意义。目前,宫颈癌筛查已成为临床一项重要的女性健康筛查项目,但临床可供选择的筛查工具较多,TCT 和HPV 检查是常规检查方法,无创、简便,对宫颈异常细胞以及有无HPV 感染的具备初筛效果,但存在一定漏诊率［3］。阴道镜能够直观观察宫颈黏膜,对可疑部位进行醋酸白试验、卢戈氏碘试验等,可显示病变组织,指导定点活检,提高宫颈癌的筛查效果［4］。本研究进一步分析阴道镜在宫颈癌筛查中的应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月～2020 年6 月在本院妇科进行宫颈癌筛查的11520 例≥21 岁女性的临床资料,年龄21～70 岁,平均年龄(38.6±11.3)岁；孕次0～5 次,平均孕次(2.1±1.0)次；产次0～3 次,平均产次(1.5±0.5)次。排除标准：已诊断为宫颈癌或癌前病变者；妊娠期女性；不配合检查或拒绝检查者。11520 例患者先行TCT 和HPV 检查,筛查出721 例TCT 分级在ASCUS 及以上、1725 例HPV 阳性,根据患者意愿最终纳入876 例患者。876 例患者进行阴道镜检查及阴道镜下宫颈活检,其中阴道镜下宫颈活检结果为宫颈高级别上皮内病变的204 例患者行宫颈锥切术,并进行术后病理检查。

1.2 方法

1.2.1 TCT 和HPV 检查 采用专门的一次性宫颈刷采集宫颈外口、宫颈管处的脱落细胞,置于含有甲醛的保存液中,多次漂洗,将脱落细胞进行制片、人工巴氏染色,在光学显微镜下,完成TCT 检查。采用HC2技术进行HPV 检查,检测13 种亚型。对TBS 分级≥ASCUS 者或HPV 阳性者行阴道镜检查。

1.2.2 阴道镜检查+阴道镜活检病理检查 使用阴道窥器暴露宫颈,将宫颈外口分泌物完全擦除,进行醋酸白试验和碘试验,显示可疑部位,在SCL2000B 型电子阴道镜数成像系统下观察宫颈外形、颜色、血管以及鳞状上皮与柱状上皮交界处情况。若存在碘试验阴性,但有醋酸白反应,肉眼观察到点状和异型血管,则表示宫颈异常；若无上述现象,则表示宫颈正常。对宫颈异常的可疑阳性区域,进行多点定位活检；若阴道镜下未见可疑病灶或图像显示不清者,采用宫颈管内搔刮术或多点活检进行取样［5］。

1.2.3 宫颈锥切术及术后病理检查 对阴道镜下活检结果为宫颈高级别上皮内病变患者进行宫颈锥切术,术后行切除组织病理检查［6］。

1.3 观察指标及诊断标准 以阴道镜活检病理检查为金标准,统计分析阴道镜检查结果；分析阴道镜活检病理检查高级别病变患者的宫颈锥切术后病理检查结果。

1.3.1 TCT 诊断标准 细胞学分类诊断采用2001 年国际癌症协会推荐的新TBS 分类标准。①未见上皮内病变(NILM)；②非典型鳞状上皮细胞(ASC),包括ASCUS 和不能排除高度鳞状上皮细胞内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)；③低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)；④高度鳞状上皮内病变(HSIL)；⑤鳞状细胞癌(SCC)和腺癌(AC)；⑥腺上皮异常分为未明确诊断意义的非典型腺细胞(AGCUS)、倾向于瘤变的非典型腺细胞(AGC-FN),宫颈管原位腺癌(AIS)、腺癌(AC)。以LSIL、HSIL、SCC 和AC 为TCT 阳性［7］。

1.3.2 HPV 诊断标准 HPV 病毒载量≥1 为阳性,HPV 病毒载量＜1 为阴性,HPV 载量为标本的相对光单位(RLU)/阳性定标域值(CO)。

1.3.3 阴道镜图像诊断标准 正常阴道镜所见,可见原始鳞状上皮、柱状上皮、化生鳞状上皮及妊娠蜕膜；异常阴道镜所见1 级(低级别病变)(CINⅠ级)：可见薄的醋酸白色上皮、细点状血管、细镶嵌；异常阴道镜所见2 级(高级别病变)(CINⅡ、CINⅢ级以及原位癌)：可见厚醋酸白色上皮、粗点状血管、粗镶嵌等；可疑浸润癌：可见非典型血管、脆性血管、表面不规则、外生型病变、溃疡、坏死、肿瘤［8］。

1.3.4 阴道镜活检病理诊断标准 正常或炎症改变；CINⅠ：轻度不典型增生；CINⅡ：中度不典型增生；CINⅢ：重度不典型增生以及原位癌；浸润癌［9］。

1.3.5 统一细胞学和组织学诊断标准 根据鳞状上皮内病变采用两级命名法,分为低级别和高级别病变,LSIL 包括CINⅠ,HSIL 包括CINⅡ、CINⅢ和原位癌。

2 结果

2.1 阴道镜检查与阴道镜活检病理检查结果分析 以阴道镜活检病理检查为金标准,阴道镜检查的符合率为70.09%(614/876),其中正常/炎症符合347 例,低级别病变符合135 例,高级别病变符合121 例,浸润癌符合11 例。见表1。

表1 阴道镜检查与阴道镜活检病理检查结果分析(n)

2.2 阴道镜活检病理检查高级别病变患者的宫颈锥切术后病理检查结果分析 阴道镜活检病理检查为高级别病变的204 例患者经宫颈锥切术后病理检查为正常/炎症6 例,低级别病变44 例,高级别病变151 例,浸润癌3 例,以宫颈锥切术后病理检查为金标准,阴道镜活检病理检查的诊断符合率为74.02%(151/204)。见表2。

表2 阴道镜活检病理检查高级别病变患者的宫颈锥切术后病理检查结果分析(n)

3 讨论

美国癌症协会统计显示,发展中国家女性宫颈癌的5 年生存率仅为41%,但早期宫颈癌术后的5 年治愈率高达80%～90%。由于宫颈癌的癌前病变过程较长,CIN 的病情演变时间长达十几年,因此,通过早期的筛查及时发现CIN 和早期癌变,进行针对性治疗,能有效预防和治愈宫颈癌。

宫颈易于暴露,便于检查,容易被女性接受,为宫颈癌的普及筛查提供了便利。TCT 是宫颈细胞学常用技术,通过获得宫颈脱落细胞,观察有无宫颈细胞学形态的改变,判断是否存在宫颈病变。HPV 感染对宫颈上皮细胞的破坏性明显,是诱发宫颈癌的重要病因,检测HPV 感染类型,判断是否存在高危型HPV 感染,也是宫颈癌的重要防治途径。但TCT 和HPV 检查仅可作为宫颈癌初筛,需对初筛结果为ASCUS 及以上者、高危型HPV 阳性者进行进一步筛查［10］。

阴道镜检查主要用于确定CIN 严重程度及范围,可直观观察宫颈形态、颜色、病变情况等,确定宫颈病变的位置,观察宫颈上皮和血管的微小变化,并通过醋酸白试验和碘试验,显示可疑部位,指导取样活检,经病理学检查明确异常细胞学结果。单纯阴道镜图像诊断具有一定局限性,容易受仪器及操作者自身经验的影响,导致诊断不足或过度诊断。另有研究认为,阴道镜在视频输出过程中对宫颈目标区域的完整检查受到一定限制,特别是宫颈管口本身组织结极狭小,其内病灶很难发现,导致了检查的局限性［11］。

与阴道镜图像诊断相比,阴道镜活检病理可利用阴道镜定位并取组织活检,明确病理学诊断,优势更为明显：①通过醋酸白试验和碘试验,对宫颈异型细胞的反应速度快,效果持久,在镜下可特异性显示可疑病变区域的颜色变化,CIN 级别越高,病灶处血供越丰富,异型血管显示越清晰,可精准活检,避免活检的盲目性,确保取样的准确度；②活检后病理检查结果可靠,可增强宫颈癌或宫颈病变的检查灵敏度和准确度［12］。

本研究结果显示,以阴道镜活检病理检查为金标准,阴道镜检查的符合率为70.09%(614/876),其中正常/炎症符合347 例,低级别病变符合135 例,高级别病变符合121 例,浸润癌符合11 例。阴道镜活检病理检查为高级别病变的204 例患者经宫颈锥切术后病理检查为正常/炎症6 例,低级别病变44 例,高级别病变151 例,浸润癌3 例,以宫颈锥切术后病理检查为金标准,阴道镜活检病理检查的诊断符合率为74.02%(151/204)。证实阴道镜活检病理检查的诊断效果优于阴道镜图像诊断,但阴道镜活检病理检查的诊断率与宫颈锥切术后病理相比,仍有一定差异。这可能是由于阴道镜活检取样的是病变最严重的区域,当病变较大,或存在多处病变时,可能发生取样遗漏或取样不全的问题。宫颈病变一般情况下最严重的病变位于或邻近鳞-柱交接部,因此,理想的取样应沿着鳞-柱交接部取样,有助于减少误判。

综上所述,阴道镜在宫颈癌筛查中的有较高应用价值,对于TCT 和HPV 筛查后显示为高危宫颈疾病患者应进行阴道镜检查并活检,对可疑病例或各项诊断结果不一致的病例进行宫颈锥切术,以明确诊断,提高宫颈癌的筛查和治疗效果。