宫腔镜下多种手术方式治疗子宫内膜息肉的临床研究

尤俊霞 邓闹 谢志岳 陈光元

子宫内膜息肉(endometrial polyps,EP)由内膜腺体上皮和间质组织构成,常表现为异常子宫出血,亦是导致女性不孕的原因之一［1］。随着阴道B 超及宫腔镜技术广泛应用,近年来子宫内膜息肉的检出率不断提高,已成为临床常见病［2］。目前该病的治疗方式主要为宫腔镜手术治疗,手术方式有宫腔镜定位后摘除息肉+全面诊刮术及宫腔镜下子宫内膜息肉电切术。本院引进宫腔镜下刨削系统,其为近期发展的新的手术器械。宫腔镜下刨削系统可以对子宫内的病理组织(如息肉、肌瘤、残留妊娠组织等)进行更加快捷且可视化的机械切除,对子宫内病理组织进行切除时不使用高频电流［3］。本研究就宫腔镜下三种手术方式(诊刮术、电切术和宫腔镜下刨削系统)治疗子宫内膜息肉的临床效果进行研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月～2019 年1 月在本院就诊的90 例子宫内膜息肉患者,年龄19～44 岁,多次阴道彩超提示子宫内膜息肉,术前宫腔镜及术后病理均明确诊断为良性息肉,其中宫腔镜下诊断依据《妇科内镜学》［4］,排除子宫内膜癌、功血、子宫肌瘤等疾病。无明确宫腔镜手术禁忌。本研究经过本医院伦理委员会批准,患者均知情同意。将患者根据治疗方法不同分为诊刮术组(27 例)、电切术组(35 例)及宫腔镜下刨削系统组(28 例)。诊刮术组患者平均年龄(34.0±5.2)岁；息肉在B 超下径线最大值(13.00±1.33)mm。电切术组患者平均年龄(33.0±4.7)岁；息肉在B 超下径线最大值(13.48±1.26)mm。宫腔镜下刨削系统组患者平均年龄(35.0±4.9)岁；息肉在B 超下径线最大值(13.16±1.46)mm。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 诊刮术组采用宫腔镜定位后摘除息肉+全面诊刮术治疗,采用宫腔镜检查后,观察发现子宫息肉样赘生物,见图1a。予吉妮钳钳夹息肉,刮齿定点搔刮后再次置镜宫腔内未见残留息肉。电切术组采用宫腔镜下息肉电切除术治疗,采用Karl Storz 公司双极电切宫腔镜,扩张宫颈至10号扩宫棒,膨宫液(生理盐水)膨宫。术中采用环形电钩自息肉根部切除息肉完整取出,见图1b。C 组采用宫腔镜下刨削系统切除息肉术治疗,采用Karl Storz 公司新型宫腔镜下刨削系统,依次扩张宫颈至8.5 mm,膨宫液膨宫,置入宫腔镜,采用刨削刀贴紧息肉,将子宫内膜息肉完整刨削吸引出,见图1c。

图1 术中显示

1.3 观察指标及判定标准 ①比较三组患者的手术时间及术中出血量。②比较三组的治疗效果,判定标准：显效：异常子宫出血、腹痛、白带异常等情况均改善；改善：异常子宫出血、腹痛、白带异常等情况部分改善,偶有并发症或复发；无进展：上述症状未见改善,或出现较严重的并发症,患者生活质量降低。总有效率=(显效+改善)/总例数×100%。③比较三组患者1 年内手术并发症,包括子宫穿孔、过度水化综合征和宫腔粘连。④比较三组患者术后感染、术后复发率。⑤对患者治疗后1 年内有妊娠需要的随访记录妊娠时间及妊娠率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s) 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间和术中出血量比较 宫腔镜下刨削系统组手术时间明显短于诊刮术组和电切术组,术中出血量明显少于诊刮术组和电切术组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者手术时间和术中出血量比较(±s)

表1 三组患者手术时间和术中出血量比较(±s)

注：与诊刮术组和电切术组比较,aP＜0.05

2.2 三组患者治疗效果比较 宫腔镜下刨削系统组治疗总有效率明显高于诊刮术组,差异有统计学意义(χ2=4.631,P＜0.05)；宫腔镜下刨削系统组治疗总有效率与电切术组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 三组患者1 年内手术并发症、术后感染、术后复发情况比较 宫腔镜下刨削系统组手术并发症发生率低于诊刮术组,差异有统计学意义(χ2=5.704,P＜0.05)；宫腔镜下刨削系统组手术并发症发生率与电切术组比较,差异无统计学意义(χ2=3.417,P＞0.05)。三组术后感染率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。宫腔镜下刨削系统组术后复发率为3.6%,低于诊刮术组的29.6%,差异有统计学意义(χ2=6.820,P＜0.05)；宫腔镜下刨削系统组术后复发率与电切术组比较,差异无统计学意义(χ2=2.901,P＞0.05)。见表3。

表2 三组患者治疗效果比较［n,n(%)］

表3 三组患者1 年内手术并发症、术后感染、术后复发情况比较 ［n,n(%)］

2.4 三组患者术后妊娠情况比较 宫腔镜下刨削系统组妊娠时间短于诊刮术组和电切术组,差异有统计学意义(P＜0.05)。三组妊娠率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 三组患者术后妊娠情况比较［±s,n(%)］

表4 三组患者术后妊娠情况比较［±s,n(%)］

注：与诊刮术组和电切术组比较,aP＜0.05

3 讨论

宫腔镜技术问世后可直观的对子宫内膜息肉进行定位,从而产生宫腔镜定位后摘除息肉+全面诊刮术,但是手术创伤仍较大,且易出现息肉刮除不彻底的情况［5］。之后宫腔镜电切术由于定位准,术后恢复快,出血少等优势在临床上得到广泛推广应用,但是电切术由于是电热效应,对患者宫腔会产生较大创面,且术后易产生并发症,如子宫穿孔和宫腔粘连等［6］。

宫腔镜下刨削系统于2012 年投入临床使用,宫腔镜刨削技术是基于宫腔镜下电切术发展而来,其优势如下：①采用冷刀原位旋切,摆脱了电切术的电热损伤造成的创面大和并发症风险［7］；②对息肉进行切吸同步,即切除的同时去除组织碎片,可保持手术视野清晰,从而明显减少进出患者子宫的次数,缩短手术时间；③宫腔镜下刨削系统宫颈扩张仅为8.5 mm,且刀头直径为4 mm 的钝性盲端,扩宫时伤害小,操作时更加精准；④膨宫液采用生理盐水,拥有全自动双管泵系统可保证子宫腔体腔稳定,同时也避免了术中患者体液超负荷及稀释性低钠血症。

本次研究结果显示,宫腔镜下刨削系统组手术时间明显短于诊刮术组和电切术组,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因主要是由于宫腔镜下刨削系统可以切吸同步操作,视线良好,提高了术者操作效率。宫腔镜下刨削系统组术中出血量显著少于诊刮术组和电切术组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此表明宫腔镜下刨削系统钝性刀头起到了一定的保护作用。宫腔镜下刨削系统组和电切术组的治疗总有效率均高于诊刮术组,差异有统计学意义(P＜0.05)；宫腔镜下刨削系统组治疗总有效率与电切术组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),此结果有待扩大样本进一步研究。本研究中宫腔镜下刨削系统组并发症发生率明显低于诊刮术组,差异有统计学意义(P＜0.05),这与宫腔镜下刨削系统的原位旋切有关,且宫腔镜下刨削系统创伤仅限于息肉根部面积,而电切术会对腔内较大面积产生电热损伤,从而增加了宫腔粘连的风险。施君等［8］也证明了宫腔镜下刨削系统独特的冷刀机械性操作会显著减少术后宫腔粘连,且术后复发率与电切术组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),这与本研究结果也相吻合。同时,本次研究结果中电切术组并发症中1 例患者出现过度水化综合征,分析原因为该患者息肉多发,电切术组手术时间较长,创面较大,且不具备宫腔镜下刨削系统的膨宫液保持液压稳定的能力,因此在这方面宫腔镜下刨削系统优势显著。相关研究［9］得出宫腔镜下刨削系统操作更易上手,手术更快同时感染发病率低,本研究中宫腔镜下刨削系统组术后感染率仅为3.6%,但手术均为无菌操作且术后患者得到良好照顾,因此三组术后感染率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。对于有生育要求的患者,宫腔镜下刨削系统妊娠时间明显短于诊刮术组和电切术组,差异有统计学意义(P＜0.05)。然而由于随访研究数量和时间的限制,妊娠率相对诊刮术组和电切术组是否有明显改变还有待研究。

综上所述,宫腔镜下刨削系统切除息肉术相较于宫腔镜下诊刮术和电切术,在治疗子宫内膜息肉时拥有更短的手术时间和更少的出血量,且术后并发症少,感染率和复发率低,临床效果显著,值得推广。