肉毒毒素注射联合球囊扩张治疗慢性脑卒中后环咽肌功能障碍的疗效研究

赵瀛 晏正梅 陆巧妙 杨俊 施爱群 洪红

卒中后吞咽障碍是脑卒中的常见并发症,急性脑卒中患者吞咽困难的发病率为37%～78%,6个月后仍有吞咽困难的患者为11%～50%［1］。卒中后吞咽障碍增加了患者发生肺炎的风险甚至引起死亡,由此导致医疗费用急剧上升。研究显示,80%的脑干病变患者发生吞咽障碍是由于环咽肌失弛缓引起［2］。对吞咽障碍患者进行物理训练方法疗效有限,手术切开治疗风险相对较大。本研究选取慢性脑卒中合并吞咽困难患者,病变部位位于脑干,旨在探讨慢性脑卒中后环咽肌功能障碍患者应用肉毒毒素注射联合球囊扩张的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选 取2019 年1 月～2020 年6 月本科10 例慢性脑卒中后环咽肌功能障碍患者,发病时间≥3 个月。随机将患者分为治疗组和对照组,各5 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准并获得所有入选患者的知情同意。纳入标准：①符合1995 年中华医学会全国第四次脑血管病会议的诊断标准,并经CT 或磁共振成像(MRI)检查确诊脑卒中患者；②年龄18～80 岁；③吞咽障碍持续3 个月未好转；④脑卒中前无吞咽障碍病史；⑤生命体征稳定,意识清楚；⑥经吞咽造影检查确认为环咽肌不开放或不能完全开放患者。排除标准：①昏迷患者；②严重认知障碍患者；③既往有其他原因导致吞咽障碍患者。脱落标准：①治疗期间出现其他病症而影响本研究的患者；②违反研究方案(如依从性差)患者；③因主观因素自行退出患者；④试验期间病情不断恶化或有其他疾病,有可能发生危险而必须采取紧急措施患者；⑤由于联系方式或地址改变,而无法跟踪观察患者。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 两组患者均给予内科常规药物治疗及常规吞咽康复训练,且由同一康复治疗团队患者进行常规吞咽功能训练。在此基础上,对照组单纯给予球囊扩张治疗,治疗组给予环咽肌肉毒毒素注射联合球囊扩张治疗,具体如下。

1.2.1 常规吞咽康复训练 包括喉上提练习、咽收缩练习、声门上吞咽、Mendelsohn 训练、屏气-发声训练等。同时教会患者正确进食体位、空吞咽等代偿性技巧训练。吞咽训练持续30 min/次,1 次/d,每周训练5 d,连续治疗4 周。

1.2.2 肉毒毒素注射方法 患者仰卧位,头向右转,经鼻吞下16 号硅胶导管进入食管内,向球囊注入生理盐水4 ml,将导管上提至有阻力时停止,在皮肤做标记,确定球囊的具体位置,在其上方即为环咽肌位置,回抽出生理盐水,拔出导管。采用超声仪高频线阵探头,深度3 cm,常规消毒皮肤和超声探头,探头横向置于标记位置辨认环咽肌位置、彩色多普勒显示靶点周围血管、神经及选择平面外进针方法,全程暴露针尖位置,对左侧环咽肌给予注射用A 型肉毒毒素(商品名：保妥适)50 U 注射。

1.2.3 球囊扩张 采用经鼻导管球囊扩张法,操作者用16 号乳胶球囊导尿管按常规经鼻孔插入导管,注5 ml 水,使球囊扩张,顶住针栓以防止水逆流回针筒；然后操作者缓慢将导尿管向外拉出,直到有卡住感时表明球囊到达失弛缓环咽肌下缘,嘱患者尽量进行主动吞咽动作,操作者顺着患者做吞咽动作时对球囊的挤压力向外轻轻、缓慢牵拉导管,一旦有滑过感或阻力锐减时拉出导管,再重复上次操作,注水量增加0.5 ml。如果在牵拉导管时感觉阻力较大,患者不能通过主动吞咽动作把导管向外挤出时,保持导管在食管内持续时间3 min,然后被动拔出导管,让患者休息片刻再重复上次操作。操作每次可重复 4～5 次,最大注水量≤9 ml。患者能主动经口进食停止球囊扩张治疗,每周最多治疗5 d,连续治疗4 周。

1.3 观察指标及判定标准 于治疗前及治疗4 周后由经过专门培训的临床医师对两组患者吞咽功能情况进行评定。采用标准吞咽功能评价量表(the standardized swallowing assessment,SSA)评估患者的吞咽功能［3］。采用改良Barthel 指数(modified Barthel index,MBI)对患者的日常生活活动能力进行评定,其中包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大小便控制、如厕、转移等［4］。电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)评分为评定吞咽障碍评估的金标准,诊断环咽肌不开及是否有误吸［5］。Rosenbek 渗漏/误吸量表(penetration-aspiration scale,PAS)［6］评估患者的误吸情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后吞咽情况比较 治疗前,两组SSA 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗4 周后,两组SSA评分均低于治疗前,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后吞咽情况比较(±s,分)

表2 两组患者治疗前后吞咽情况比较(±s,分)

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

2.2 两组治疗前后VFSS、PAS、MBI 评分比较 治疗前,两组VFSS、PAS、MBI 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗4 周后,两组VFSS、PAS、MBI评分均优于治疗前,且治疗组VFSS、PAS 评分均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组与对照组的MBI 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VFSS、PAS、MBI 评分比较(±s,分)

表3 两组治疗前后VFSS、PAS、MBI 评分比较(±s,分)

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

2.3 两组治疗前后胃管留置情况比较 治疗前,治疗组和对照组胃管留置各5 例(100.0%)；治疗4 周后,治疗组胃管留置3 例(60.0%),对照组胃管留置4 例(80.0%)；两组治疗前后胃管留置率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

本研究选取患者均为慢性脑卒中后环咽肌功能障碍患者,发病时间均＞90 d,均留置胃管。研究结果显示,治疗4 周后,两组SSA 评分均低于治疗前,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗4 周后,两组VFSS、PAS、MBI 评分均优于治疗前,且治疗组VFSS、PAS 评分均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组与对照组的MBI 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。由此表明肉毒毒素环咽肌注射联合球囊扩张较单独使用球囊扩张对改善环咽肌的开放、气道误吸效果更好,进而拔除鼻胃管比例更高。

与环咽肌功能障碍相关的吞咽困难会对患者的生活质量产生负面影响。环咽肌位于咽部和食道的交界处。这个高压区必须放松,管腔必须打开才能顺畅通过食物［7,8］。因此,环咽肌是吞咽困难干预的共同目标,包括球囊扩张、肌切开术和肉毒毒素化学去神经治疗。近年来,超声引导注射因其不受辐射照射,避免全身或局部麻醉及神经血管解剖的实时可视化等优点而受到越来越多的关注,从而将这些重要结构的意外损伤风险降至最低［9,10］。

既往国内外文献报道环咽肌肉毒毒素注射部分作者使用肌电引导进行注射,如Kim 等［11］利用肌电引导对36 例环咽肌引起吞咽障碍患者进行注射肉毒毒素,在环咽肌外侧及后侧共注射50～100 U 肉毒毒素,总有效率达63.6%,其中仅1 例患者出现声带麻痹。还有相关研究［12］在内镜下给予肉毒毒素环咽肌注射,14 例患者中11 例注射成功,3 例注射后症状无改善。近两年国内外作者最新报道,利用B 超引导下进行环咽肌肉毒毒素注射方法,如Wang 等［13］使用超声引导下对1 例环咽肌不开放患者进行了肉毒毒素注射,超声可清晰识别环咽肌,在B 超引导下注射可避开重要血管、神经,注射过程能够做到可视化,可以提高注射准确性。

综上所述,针对慢性脑卒中后环咽肌功能障碍患者采用环咽肌肉毒毒素注射联合球囊扩张治疗,其临床疗效优于单独使用球囊扩张治疗,可更好的缓解吞咽功能障碍,提升患者的日常生活能力。