腹内压监测在ICU 重症患者肠内营养管理中的应用

陈红娟 贾晓颖

（中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心，天津 300381 ）

肠内营养（enteral nutrition,EN）是ICU 重症患者治疗的重要方法之一。 为ICU 患者实施EN 支持，在一定程度上可以降低营养不良的风险， 提高患者机体免疫能力，使患者体内维持氮平衡，促进疾病的康复[1]。但在早期的肠内营养过程中,喂养不耐受是常见并发症。 有报道显示其发生率可达30.5%～65.7%[2]。喂养不耐受主要表现为肠鸣音减弱、呕吐/返流、胃残余量增加、腹泻、便秘[3]。 研究发现[2]，腹内压（IAP）与喂养不耐受呈正相关。 IAP 越高，发生喂养不耐受症状的数量越多。 但在EN 的管理中，不能仅仅考虑耐受性， 还应考虑EN 是否能尽快达到目标喂养量。Heyland 等[4]研究发现，营养支持达标程度与患者病死率呈负相关。因此，尽快达到目标喂养量是ICU 患者的重要治疗之一。 但患者病情危重，胃肠道功能障碍、 全身器官衰竭、 喂养不耐受等往往影响和制约EN 不能立即达到目标喂养量。 因此，根据腹内压情况动态调整肠内营养的喂养能改善喂养不耐受的情况发生。 目前，临床上膀胱内压的监测是公认的间接测定腹内压的“金标准”[5-6]。 因膀胱压与腹内压有良好的相关性[7]，且技术操作简单、创伤小[8]。 本研究通过使用自制的一次性膀胱内压测量器监测患者腹内压，从而动态调整患者EN，取得了一定的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2018 年 1 至 12 月入住 ICU 并实施早期EN 的危重患者236 例。诊断：肺炎、呼吸衰竭、急性肾衰竭及多发伤。随机分成对照组(110 例)和观察组（126 例），均征得患者或家属同意。排除标准：①既往有胃肠道疾病；②患有膀胱、尿道疾病；③拔除尿管的患者；④自动放弃治疗的患者。

1.2 腹内高压的诊断标准及分级 世界腹腔间隔室综合征协会(World Society on Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)基于目前可获得的证据和专家建议对腹内压测量进行了标准化[9-10]。 腹内压是指腹腔内在的压力，正常成人为 0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹内高压是指持续或反复病理性腹内压升高≥12 mmHg。 可分为 4 级，I 级：腹内压 12～15 mmHg；Ⅱ级：腹内压 16～20 mmHg；Ⅲ级：腹内压 21～25 mmHg;Ⅳ级：腹内压＞25 mmHg。

1.3 方法 两组患者均采用持续鼻胃管泵入肠内营养。 对照组采用常规的护理方法，抬高床头30～45°，首次管饲速度为20 mL/h，滴注24 h 后患者无不适，将管饲速度逐渐调整为50～75 mL/h， 每4 h 监测胃残余量1 次。 如胃残余量＞200 mL，暂停肠内营养泵入。 4 h 后再次监测胃残余量。 如胃残余量＜200 mL，继续按原速度给予肠内营养泵入， 直至到达目标喂养速度。 观察组在常规护理的基础上，加用自制的一次性膀胱内压测量器每4 h 监测腹内压1 次。当腹内压处于正常或I 级时按原速度继续喂养；当腹内压处于II 级时， 在原喂养速度的基础上减10 mL/h 继续喂养，并给予抬高床头30～45°。 未使用胃肠道动力药物者给予增加胃肠道动力药物，已有胃肠道动力药物者给予加大剂量或调整更适合患者的药物；当膀胱内压处于 III、IV 级时暂停喂养， 给予抬高床头 30～45°，并加大胃肠道动力药物的剂量或调整更适合患者的胃肠道动力药物， 必要时给予肛管排气、 灌肠等对症治疗。4 h 后再次行腹内压监测，直至到达目标喂养速度。

1.4 观察指标 比较两组患者在喂养过程中发生肠鸣音减弱、呕吐或返流、胃残余量增多、腹泻、便秘的发生率和7 天喂养达标例数。正常肠鸣音每分钟4～5次，如肠鸣音次数减少即判断为肠鸣音减弱；胃残余量大于200 mL 即判断为胃残余量增多；患者每日排稀便或水样便超过3 次即判断为腹泻；患者排便次数减少、粪便干结，每周少于3 次即判断为便秘；7 天喂养达标例数是指7 天达到目标喂养量患者的例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行分析和处理。 计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 两组患者在年龄、 性别、学历方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者发生喂养不耐受情况的比较 观察组患者发生腹泻、胃残余量增加、呕吐/返流、便秘等喂养不耐受并发症低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 两组患者肠鸣音减弱差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者发生喂养不耐受情况的比较

2.3 两组患者7 天喂养达标例数的比较 观察组7 d喂养达标例数高于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者7 天喂养达标例数的比较

3 讨论

肠道对腹腔压力升高最敏感， 腹腔高压使肠管及肠壁血管受压，肠壁缺血，肠蠕动减弱或消失，肠腔内细菌过度繁殖，炎症介质破坏肠黏膜屏障，肠黏膜屏障功能障碍，从而出现喂养不耐受。王冉[11]指出，根据IAP 和胃肠功能恢复情况给危重患者实施早期EN，可以有效预防并发症的发生，提高EN 实施成功率。 孙仁华等[12]撰写的专家共识指出，当IAP 12～15 mmHg 时可以继续进行常规 EN； 当 IAP 16～20 mmHg 时采用滋养型喂养；当 IAP＞20 mmHg 时应暂停EN。本研究结合专家共识调整治疗护理方案，使用自制一次性膀胱内压测量器（已取得国家实用新型专利 ZL 2014 2 0485628.0）每 4 h 监测 IAP 1 次，并根据监测结果调整EN 方案， 直至到达目标喂养速度。研究显示，观察组发生喂养不耐受并发症（腹泻、胃残余量增加、呕吐/返流、便秘）较对照组减少，且7 d 喂养达标例数较对照组增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，使用自制一次性膀胱内压测量器监测ICU 危重患者腹内压, 并根据腹内压的变化给予对症处理，动态调整EN 的实施，可以有效减少ICU 危重患者喂养不耐受并发症的发生，提高EN 实施成功率。