膀胱子宫内膜异位症并腺性膀胱炎1例

徐芳华，刘 勇

患者女性，34岁。因右侧腰疼痛于2018年3月入院。2个月前出现右侧腰部持续性胀痛，服用排石颗粒无缓解，期间出现2次血尿。CT示：右侧输尿管末段结石并右肾积水，右肾多发性结石，膀胱软组织占位，阻塞输尿管口(图1)。膀胱输尿管镜示膀胱三角区及底部大块新生物，大小5 cm×4 cm×2 cm，突向膀胱，表面呈苔藓样。新生物内见较多血凝块。既往有阑尾切除、剖宫产、经皮肾镜碎石病史。经尿路切除新生物。

图1 CT示膀胱软组织占位(黄色箭头)，阻塞输尿管口

病理检查眼观：经尿路切除标本，灰白、灰红色碎组织一堆，合计大小3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm。镜检：镜下见破碎的膀胱壁组织，于膀胱壁黏膜层部分区可见Brunn巢化生及肠上皮化生，于膀胱壁黏膜层及黏膜肌层见散在的子宫内膜组织，子宫内膜及间质呈增殖晚期或分泌早期改变，核呈杆状，部分腺体见核下空泡，核分裂少见(<2个/10 HPF)。间质内多量炎症细胞浸润(图2)。在局灶区可见同一囊状结构中被覆子宫内膜腺上皮、尿路上皮及肠化上皮(图3)。免疫表型：子宫内膜区域腺上皮及间质PR(图4)、ER阳性，腺上皮PAX8阳性，间质CD10阳性，P504s阴性，Ki-67增殖指数为30%；Brunn巢p63(图5)、Uroplakin Ⅲ、GATA3、CD10阳性，Ki-67增殖指数约1%；肠化上皮MUC2、CDX2阳性，Ki-67增殖指数约30%。

②③④⑤

病理诊断：膀胱三角区子宫内膜异位症并腺性膀胱炎及肠化。患者术后18个月血尿消失，疼痛情况好转。

讨论腺性膀胱炎和肠化在膀胱病变中较为常见，主要是由于慢性炎症或其他黏膜刺激所致。而膀胱子宫内膜异位症较为少见，目前为止文献报道不超过40例。患者常为育龄期女性，出现下腹痛、性交痛、血尿、排尿困难等症状，易与膀胱肿瘤相混淆。膀胱子宫内膜异位症的病因尚不明确[1]。目前主要有三种假说：(1)子宫内膜种植假说，Young等[2]认为苗勒组织通过剖腹产或盆腔手术种植在膀胱壁上；(2)胚胎发育学说，Branca等[3]认为苗勒组织在胚胎期被植入到形成中的膀胱壁组织；(3)Donné等[4]却提出化生学说，因为在膀胱中可以见到苗勒组织的多种成分，反映了病变的多种分化能力。且病变部位均发生在膀胱后壁，此部位靠近子宫，更容易受雌孕激素的影响。Koren等[5]在1例膀胱子宫内膜异位症合并腺性膀胱炎病例中发现，在腺性化生上皮中既有尿路上皮又有带纤毛的输卵管上皮，这些输卵管上皮ER、PR阳性，且此例患者无剖腹产及盆腔手术史。Branca等[6]推测腹膜的间皮细胞也被认为是二级苗勒系统，在成人可以潜在分化为子宫内膜、宫颈管内膜和输卵管上皮。在本例中也发现，同一囊性结构中被覆上皮同时出现子宫内膜腺上皮、尿路上皮及肠化上皮，并互相穿插，此种现象也支持化生学说。有意思的是，1979年Pinkert等[7]报道1例男性患者因前列腺癌行去势治疗后发现膀胱子宫内膜异位，这也支持了在去雄激素的情况下出现了化生现象。在目前前列腺癌高发的情况下，去势治疗仍是治疗的主要手段，但相关报道却很少，所以膀胱子宫内膜异位症的发病原因还有待进一步研究。最近有学者提出自噬因子LC3可能参与了子宫内膜异位症的发生[9]，给我们对其发病机制的研究提供了新方向。

子宫内膜异位有两个术语“müllerianosis”、“endometriosis”，存在混淆的现象。Batt等[8]认为müllerianosis应定义为子宫内膜、输卵管内膜、子宫颈内膜在其他器官发生了异位；而endometriosis应定义为子宫腔内的子宫内膜脱落种植至其他器官。这两个术语定义的不同也正反映了不同的发病机制。本文作者认为这两者情况都有可能出现，主要与患者有无剖宫产等腹部手术史相关。müllerianosis这个术语涵盖的内容更广，有腹部手术的患者发生的易位可以使用endometriosis或müllerianosis这两个术语，而无腹部手术的患者则只使用müllerianosis这个术语。

鉴别诊断：(1)肾源性腺瘤，也称肾源性化生，可发生于整个泌尿系统。患者常有泌尿生殖系统手术，结石感染史。上皮细胞形成小管(最常见)、小管囊性、乳头状结构等，管周可有基膜包绕[10]。上皮细胞呈单层立方状、柱状或扁平状，可见特征性的“鞋钉”样细胞。子宫内膜异位上皮多为复层排列，细胞核呈杆状，本例子宫内膜腺体部分可见核下空泡，周围可见子宫内膜间质细胞。肾源性化生上皮表达P504s，不表达ER、PR，而子宫内膜异位腺体及间质均不表达P504s。(2)腺性膀胱炎和囊性膀胱炎：Brunn巢中有腺腔形成，腺腔可呈囊状扩张。囊性结构表面被覆柱状上皮或尿路上皮。上皮表达GATA3、Uroplakin Ⅲ、p63，不表达ER、PR。(3)膀胱原发及转移性腺癌：腺体结构及细胞均有异型性。核分裂多见，Ki-67增殖指数较高。

综上所述，膀胱子宫内膜异位症属于非常少见的膀胱良性病变。目前为止，国内外报道均较少。患者多为女性，有腹痛、尿痛、血尿等症状，多数有剖宫产或腹部手术史。因其症状及膀胱镜检查易与膀胱肿瘤混淆，应避免误诊而致过度治疗。其病因不明，本例病变支持化生学说，其具体发病机制还需要大样本进一步研究。