中药口腔擦洗联合循经叩背对ICU重症肺炎经口气管插管患者临床应用观察

姚艳丽，范大玲*

（江苏省新沂市中医医院1.护理部；2.重症医学科，江苏 新沂 221400）

严重肺部感染（重症肺炎）患者常因病情需要接受气管插管机械通气支持治疗，患者由于机体屏障和局部黏膜抵抗力下降，定植在口咽部的细菌可通过误吸入肺，从而可加重患者肺部感染[1]。气管插管操作可导致患者口腔及呼吸道粘膜受损，口腔自净功能下降，细菌大量繁殖分解，口腔分泌物存留，口腔功能状态及口腔清洁程度均可发生改变，可致呼吸机相关性肺炎的发生（VAP）[2]。口腔护理作为有效降低VAP发生的主要干预手段，近年也多见对于应用中药进行口腔擦洗以及叩背排痰的护理效果临床报道，但中药口腔擦洗联合中医护理循经叩背干预尚无研究报道[3]。因此，本文将2018年01月～2020年08月我院ICU行气管插管的30例重症肺炎患者实施中药口腔擦洗联合循经叩背的临床应用效果总结和报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年01月～2020年08月新沂市中医医院ICU行气管插管的重症肺炎患者60例，按照投币法随机分为2组，对照组和观察组各30例。纳入标准：（1）纳入患者均符合2007年成人重症肺炎诊断标准；（2）需要进行气管插管机械通气支持治疗。排除标准：（1）气管插管前已经明确存在口腔感染者；（2）合并心衰、恶性肿瘤、脑卒中后遗症及自身免疫性基础疾病者；（3）剔除治疗3d内死亡者。其中，对照组男19例，女11例，年龄58～88岁，平均年龄（64.36±8.86）岁；观察组男性18例，女性12例，年龄57～89岁，平均年龄（63.65±9.12）岁。两组性别、年龄比较差异不明显（P＞0.05）。通过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：纳入患者收入ICU后行气管插管前先行运用Beck口腔评分评估患者口腔状况及口腔清洁程度，血生化查炎症指标并行药敏试验，等候药敏试验结果期间可经验性应用抗生素，抗感染治疗的同时并辅以药物化痰及支持治疗，以维持内环境稳定，之后根据药敏试验结果选择敏感抗生素。

1.2.2 口腔护理和呼吸道管理方法

1.2.2.1 对照组

根据患者口腔清洁情况给予生理盐水（0.9%氯化钠注射液浸泡棉球）棉球常规口腔擦拭，常规每8h擦拭1次,3次/d,，口腔擦拭时抬高床头大于30°，口腔擦拭前先行吸痰。每隔2h给予传统叩背协助排痰，协助患者取侧卧位，操作者立于患者对侧，以空心掌自肋缘向上拍打，每次6min，叩背后给予吸痰。

1.2.2.2 观察组

根据患者口腔状况评估进行等级分类，结合口腔清洁程度制定口腔护理计划，结合排痰情况制定呼吸道护理计划，每日下达护嘱，护士遵照执行。（1）中药口腔护理：采用我院院内中药煎剂(中药土茯苓30g，黄连片5g，木蝴蝶8g，莲子6g，黄芪15g，黄芩10g，灸甘草5g，甘草6g,以上中药材加水200ml入中药机煎煮，取汁装瓶)，以药汁浸泡棉球后行口腔擦洗，口腔护理操作前常规吸痰以清除口鼻腔分泌物，擦拭时头偏侧，床头抬高超过30°，双人配合，一人固定气管插管，一人以弯血管钳夹棉球按常规口腔护理擦洗顺序，依次擦洗牙齿外侧面-门齿-上内侧-上咬合面-下内-下咬合面-颊部-硬颚部-舌面-舌下等口腔粘膜。口腔护理操作完毕，用可冲洗式气管插管的吸引管清除气囊上滞留物。口腔护理频次依据：口腔黏膜重度受损者间隔q4h，中度受损q6h，正常及轻度受损q8h。（2）循经叩背：将患者置于侧卧位，操作者面对患者，右手半握空心掌循患者背部两侧的足太阳膀胱经由下而上拍打叩击，两侧轮换叩击5min。之后再沿患者的手太阴肺经穴位之中府穴和云门穴由下而上，拍打叩击。每侧叩击时间5min左右，叩击力度适中，拍至穴位处可以适当增加力度[4]。

1.3 观察指标：

（1）患者口腔功能状态评价运用Beck口腔评分[5]，评估范围包括唇、牙龈和口腔黏膜、舌头、牙齿和唾液等，每项1～4分，总分5～20分。得分越高，口腔状态越差。（2）运用Rosenberg口臭评分标准评价患者口腔异味[6]，总分5分，0分表示无口臭，分数越高口腔异味越严重。（3）VAP并发症判断依据中国专家共识制定的“呼吸机相关性肺炎”标准执行[7]；（4）观察记录两组患者干预前后的白细胞计数（WBC）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）炎症指标，以及机械通气时间和ICU住院时间。

1.4 统计学处理：

2 结 果

2.1 干预后第3、5、7、10d，两组对应时间点的Beck口腔评分均呈下降趋势，但观察组下降幅度明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 干预后两组对应时间点的Beck口腔评分（±s，分）

表1 干预后两组对应时间点的Beck口腔评分（±s，分）

组别 例数 第3d 第5d 第7d 第10d F P观察组 30 15.62±1.52 13.22±1.34 11.12±1.32 9.17±1.12 9.6215 ＜0.001对照组 30 18.37±1.76 16.89±1.52 15.64±1.38 14.35±1.58 5.9920 ＜0.001 t--6.4770 -9.9201 -12.9641 -14.6497 - -P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

2.2 干预10d后，观察组口腔清洁明显优于对照组，观察组VAP发生率及细菌半定量培养结果≥103者明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预后口腔清洁度及VAP和细菌培养结果比较[n(%),例]

2.3 干预10d后，观察组炎症指标降低幅度明显大于对 照组（P＜0.05），对照组机械通气及ICU住院时间均长于观察组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预后炎症指标及住院相关指标比较（±s）

表3 两组干预后炎症指标及住院相关指标比较（±s）

组别 例数 机械通气时间（d）ICU 住院时间（d）WBC（×109） CBP（ng/L） PCT (ng/ml)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 30 5.32±0.63 7.87±1.22 16.89±3.82 7.21±1.24 169.22±3.42 13.87±3.12 25.72±1.62 1.37±0.92对照组 30 9.85±1.33 11.85±2.65 17.37±2.76 11.89±1.72 170.64±3.38 44.35±3.58 26.62±2.58 2.75±0.61 t- -16.8597 -7.4723 -0.5579 -12.0891 -1.6175 -35.1556 -1.6181 -6.8474 P-＜0.001 ＜0.001 0.5791 ＜0.001 0.1112 ＜0.001 0.1111 ＜0.001

3 讨 论

重症肺炎患者行气管插管机械通气时通常会直接导致口腔粘膜及呼吸道黏膜损伤，患者因邪热之气旺盛致心火上炎而致口腔黏膜干燥，肺胃热盛，唾液分泌减少，机体防御功能低下，纤毛清除能力减弱，加之抗生素应用而导致菌群失调，细菌容易定植发生口腔感染，可致不同程度的口腔功能状态及口腔清洁改变，患者发生口臭、口腔溃疡和误吸而致VAP的几率大大增高[9]。此外，如果患者因振动排痰不彻底还可加重患者肺部感染，延缓炎症指标的完善，导致患者脱机困难，延长机械通气及ICU住院时间。

重症肺炎接受气管插管机械通气患者排痰不畅，是导致感染控制不佳的重要因素之一。如何有效排痰及保持口腔清洁，以保持呼吸道通畅及有效控制肺部感染，是促进肺部感染有效治疗的关键[10]。本研究对照组采取的传统手工叩背排痰，是借助空心掌叩击外力产生振动，促使痰液松动而刺激咳嗽反射而促进排痰。缺点是叩击力度局限且频率难以控制致使排痰效果欠佳，深部小支气管乃至肺泡产生的分泌物难以排岀[11]。观察组采取是循经叩背法，是通过循背部两侧的足太阳膀胱经和手太阴肺经之经脉循行穴位进行有效叩击，是临床上中医护理外治法的有效探索，通过叩击穴位可达到通络化痰益肺之功效，可有效促进排痰[12]。

目前国内尚缺乏对口腔护理规范流程及有效评价机制的相关护理研究[13]，此外，诸多临床研究也指出，对气管插管患者行口腔护理时，虽然可以通过常规生理盐水来清洁口腔，但存在杀菌能力不足的缺点。中医学认为，火热循经上炎导致湿热内蕴，是口腔并发症的重要原因[14]。基于中医基础理论，结合现代护理方法所研制的中药口腔护理液是中医护理产物，本研究所使用中药口腔护理液由土茯苓、黄连片、木蝴蝶、莲子、黄芪、黄芩和甘草组成，土茯苓、黄连片、莲子及黄芩可清热燥湿、泻火解毒，木蝴蝶味苦、甘、性凉，可清热解渴、清肺止咳，临床常被用来治疗肺热咳嗽等疾病。黄芪、甘草均补中益气，此外甘草还可清热解毒、祛痰止咳、镇痛止痛及调和药性[15]。本研究观察组接受中药口腔护理联合循经叩背干预后，患者口腔功能状态Beck评分、口腔清洁程度（口臭和口腔溃疡发生情况）、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生情况，住院相关指标等，相比于对照组，都有显著改变（均P＜0.05）。提示中药口腔护理液配合循经叩背，可以减少重症肺炎气管插管患者口腔并发症的发生，这与梁艳东[16]等应用中药口腔护理液对ICU 气管插管患者行口腔护理的效果观察研究结果一致。此外，研究还发现，观察组口腔细菌半定量培养结果以及治疗后炎症指标改善情况（WBC、hs-CRP、PCT ）均明显优于对照组（均P＜0.05）。

综上所述，中药口腔擦洗配合循经叩背，可以明显改善ICU 气管插管重症肺炎患者的口腔生理健康，可显著改善ICU重症肺炎患者口腔功能状态及口腔清洁程度，患者口臭、口腔溃疡、口腔细菌定殖及VAP发生率均明显降低，患者炎症指标明显改善，口腔护理及排痰效果更佳，患者机械通气时间及ICU住院时间明显缩短。