阿法骨化醇与131I 治疗Graves 病疗效的相关性研究

陈栋 朱宗平 石德道 郑飞波

青岛市市立医院核医学科 266071

Graves 病（Graves disease，GD）的发生与机体自身免疫失衡有关。有研究者发现，GD 患者体内存在特征性促甲状腺素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）[1]。近年来的研究结果显示，活性维生素D 不仅能调节体内钙、磷等物质的代谢过程，而且还具有多重细胞免疫调节功能[2]，通过影响各种免疫细胞的分化增殖及细胞因子的分泌等多种途径来调节机体免疫功能，抑制自身免疫疾病的发展。研究结果显示，体内偏低的维生素D 水平会导致GD 的患病率升高[3]。目前，GD 的治疗方案主要包括内科药物治疗、外科手术治疗、131I治疗和中医药治疗。2016 年美国甲状腺协会（ATA）调查结果显示，在美国约59.7%的GD 患者选择131I 治疗；在我国大陆约32%的医师首选131I 治疗，在核医学科就诊的患者中有68%倾向选择131I 治疗[4]。131I 治疗是目前GD 的有效治疗手段，患者在接受131I 治疗的同时补充阿法骨化醇能否提高治疗的有效率，临床少有报道。本研究旨在探讨维生素D 缺乏是否参与GD 的发生发展，以及补充维生素D 能否提高131I 治疗GD 的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2018 年6 月在青岛市市立医院核医学科就诊的GD 患者200 例，其中男性60 例、女性140 例，年龄13～78（42.1±12.1）岁。纳入标准：临床确诊为GD，未服用维生素D 药物的患者；排除标准：接受内科抗甲状腺药物治疗、外科手术治疗及中医药治疗的患者。GD 的诊断标准：①甲状腺功能亢进症（简称甲亢）诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阳性。其中，①②项为确诊必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件[1]。将200 例患者按随机数余数分组法分为GD1 组和GD2 组。其中，GD1 组100 例，男性30 例、女性70 例，年龄（41.5±12.7）岁；GD2 组100 例，男性30 例、女性70 例，年龄（42.6±11.5）岁。GD1 组接受单纯131I 治疗，GD2 组接受131I 治疗+阿法骨化醇治疗。按照美国内分泌学会的指南，以25-羟维生素D3[25-(OH)D3]≤50 nmol/L 诊断为维生素D 缺乏[5]。另选取正常健康者（甲状腺功能指标和自身抗体均正常，无心、脑、肝、肺疾病，无其他内分泌代谢性疾病，无风湿免疫疾病）200 名作为对照（正常对照组），其中，男性60 例、女性140 例，年龄（41.5±11.3）岁，正常对照组性别和年龄与GD 患者组差异无统计学意义。

诊疗前已获取患者或其家属同意并签署了知情同意书。

1.2 方法

嘱受检者检查前晚勿食过分油腻食物，检查时抽取正常对照组和GD 患者组（GD1 组+GD2组）晨起血样，严格限制空腹，2 h 内分离血清，采用瑞士罗氏公司Cobas e602 全自动电化学发光免疫分析仪测定TSH、游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、TRAb、TPOAb、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）和25-(OH)D3水平。GD1 组接受单纯131I 治疗，GD2 组患者于131I 治疗前2 周至治疗后6 个月加服阿法骨化醇片，0.5 μg/d。131I 治疗剂量（MBq）=甲状腺重量（g）×每克甲状腺组织实际摄131I 的剂量（MBq/g） /甲状腺24 h 最高摄131I 率（%），并根据患者年龄、甲状腺大小、质地软硬、有无结节等因素适当增减。131I 购自成都中核高通同位素股份有限公司；阿法骨化醇片（0.25 μg/片）购自日本帝人制药株式会社。2 组治疗后12 个月，复查所有患者的TRAb、TgAb、TPOAb 和25-(OH)D3水平。

1.3 疗效评价

①完全缓解（临床治愈）：随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4水平恢复正常；②部分缓解：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清T3、T4、FT3、FT4水平明显降低，但未降至正常水平；③无效：症状和体征均无改善或反而加重，血清甲状腺激素水平无明显降低；④复发：131I 治疗达完全缓解后，再次出现甲亢症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高；⑤甲状腺功能减退症（简称甲减）：131I 治疗后出现甲减的症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH 高于正常[6]。本研究中①②⑤均被认为131I 治疗“有效”。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，在方差齐的条件下，治疗前GD 患者组（GD1 组+GD2 组）与正常对照组的TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、TRAb、25-(OH)D3水平的比较采用两独立样本t检验，治疗后12 个月GD1 组与GD2 组的25-(OH)D3、TRAb、TgAb、TPOAb 水平的比较采用2 组治疗前后的差值进行配对样本t检验；治疗前GD 患者组的血清25-(OH)D3水平与TRAb、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、TSH 水平的相关性分析采用斯皮尔曼等级相关法；2 组GD 患者的治疗有效率的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前GD 患者组与正常对照组甲状腺功能指标和自身抗体及25-(OH)D3 水平的比较

治疗前， GD 患者组的FT3、 FT4、 TgAb、 TPOAb、TRAb 水平较正常对照组明显升高，且差异有统计学意义（t=28.912～59.351，均P<0.01）；而TSH、25-(OH)D3水平较正常对照组明显降低，且差异有统计学意义（t=−51.208、−18.106，均P<0.01）（表1）。

2.2 治疗前GD 患者组血清25-(OH)D3 水平与甲状腺功能指标和自身抗体水平的相关性

治疗前，GD 患者组血清25-(OH)D3水平与TRAb、FT3、FT4、TgAb、TPOAb 水平均呈负相关（r=−0.688～−0.219，均P<0.05），与TSH 水平呈正相关（r=0.259，P<0.05）。

2.3 治疗后12 个月GD1 组与GD2 组25-(OH)D3、甲状腺自身抗体水平的比较

治疗后12 个月，GD2 组血清25-(OH)D3水平高于GD1 组，两组治疗前后差值的差异有统计学意义（t=−7.920，P<0.01）；而血清TRAb、TgAb、TPOAb 水平均低于GD1 组，两组治疗前后差值的差异有统计学意义（t=−8.767、−4.106、−7.259，均P<0.01）（表2）。

2.4 治疗后12 个月GD1 组与GD2 组有效率的比较

治疗后12 个月，GD1 组和GD2 组的治疗有效率分别为63%（63/100）和78%（78/100），GD2 组高于GD1 组， 且差异有统计学意义（χ2=5.409，P=0.020）。

表1 131I 治疗前2 组受检者血清甲状腺功能指标和自身抗体及25-(OH)D3 水平的比较（ ±s）Table 1 Comparison of serum indices of thyroid function, thyroid autoimmune antibody, and 25-(OH)D3 in GD group and healthy control group before 131I treatment ( ±s)

表1 131I 治疗前2 组受检者血清甲状腺功能指标和自身抗体及25-(OH)D3 水平的比较（ ±s）Table 1 Comparison of serum indices of thyroid function, thyroid autoimmune antibody, and 25-(OH)D3 in GD group and healthy control group before 131I treatment ( ±s)

注：表中，25-(OH)D3：25-羟维生素D3；GD：Graves 病；TSH：促甲状腺激素；FT3：游离三碘甲腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TRAb：促甲状腺素受体抗体

组别 例数 TSH（mIU/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TgAb（IU/mL） TPOAb（IU/mL） TRAb（IU/L） 25-（OH）D3（nmol/L）GD患者组 200 0.016±0.001 31.02±12.39 43.29±11.56 243.73±186.23 152.36±87.26 9.62±6.82 29.32±12.43正常对照组 200 2.160±0.980 5.39±0.51 15.26±1.09 20.15±16.28 7.23±5.06 1.06±0.51 51.46±25.92 t值 −51.208 51.847 59.351 28.912 41.265 30.996 −18.106 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表2 GD1 组与GD2 组血清25-(OH)D3 和甲状腺自身抗体水平在治疗前后差值的比较（ ±s）Table 2 Comparison of serum 25-(OH)D3, thyroid autoimmune antibody between GD1 and GD2 before and after treatment ( ±s)

表2 GD1 组与GD2 组血清25-(OH)D3 和甲状腺自身抗体水平在治疗前后差值的比较（ ±s）Table 2 Comparison of serum 25-(OH)D3, thyroid autoimmune antibody between GD1 and GD2 before and after treatment ( ±s)

注：表中，GD：Graves 病；25-(OH)D3：25-羟维生素D3；TRAb：促甲状腺素受体抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体

组别 例数 25-（OH）D3（nmol/L） TRAb（IU/L） TgAb（IU/mL） TPOAb（IU/mL）治疗前 GD1组 100 28.97±11.98 9.58±5.93 247.02±191.28 151.98±86.80 GD2组 100 29.68±12.11 9.67±6.91 242.38±185.97 153.29±88.67治疗后 GD1组 100 29.86±12.78 3.12±1.80 146.33±103.81 100.41±63.11 GD2组 100 44.68±17.45 1.96±1.52 106.78±76.37 59.74±37.26治疗前后差值 GD1组 100 7.71±5.82 6.45±3.86 117.79±83.84 57.59±42.23 GD2组 100 18.36±11.67 7.59±3.88 142.91±98.64 87.17±53.33 t值 −7.920 −8.767 −4.106 −7.259 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 讨论

GD 属于器官特异性自身免疫性疾病。GD 患者的症状主要有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少，可伴发周期性瘫痪和甲亢性疾病。T 淋巴细胞在GD 的发生发展过程中扮演了重要角色。GD 患者体内细胞因子异常表达，自身免疫特征之一为血清存在多种甲状腺抗原的自身抗体[1]，其中TRAb 异常分泌[7-8]，与TSH 竞争性地结合于TSH 受体α 亚单位，导致甲状腺滤泡增生，分泌超量T4；TgAb 和TPOAb 升高，提示甲状腺滤泡免疫损伤，破坏加剧。本研究结果显示，GD患者存在低维生素D 水平，与甲状腺功能呈负相关；在GD 患者的发病过程中，维生素D 缺乏，GD的患病风险显著增加。

GD 的发病机制非常复杂。GD 患者体内树突细胞异常表达白细胞介素（interleukin, IL）4、IL-12、IL-23、转化生长因子β 等多种细胞因子，导致辅助性T 细胞（helper T cell, Th）（Th1、Th17）增多，调节性T 细胞减少，二者比例失衡，继而导致其产生的IL-2、γ-干扰素、α-干扰素、IL-6、IL-17 等免疫因子异常增多，IL-10、转化生长因子β 减少，刺激B 淋巴细胞异常分泌，多环节多因子失常，诱发GD。维生素D 可抑制树突细胞的表型和功能，从源头上减少其合成多种免疫因子，抑制大部分辅助性T 细胞（如Th1、Th2 和Th17）的功能，使其向不同分型分化的速度减缓；上调Th2 细胞、下调Th1 细胞，使二者比例重新平衡，分泌的相关细胞因子数量更趋合理；抑制Th17 细胞，使调节性T 细胞的代谢加快，细胞比例更趋平衡。维生素D 最终通过减少机体异常体液免疫、细胞免疫反应，降低炎症反应，多途径、多环节抑制甲状腺滤泡细胞的自身异常免疫反应，减少免疫攻击。

本研究结果显示，GD 患者采用131I 治疗后12 个月，未加用阿法骨化醇的GD1 组患者维生素D 水平较治疗前无明显变化，TRAb 水平较治疗前降低；而加用阿法骨化醇的GD2 组患者则出现可喜变化，血清维生素D 水平明显升高，TRAb 水平明显下降，TgAb、TPOAb 水平也得到有效降低。本研究结果提示，加用适量维生素D 制剂可能使GD 患者被打乱的免疫平衡趋于恢复。国外部分学者也得出了类似结论：Kawakami-Tani 等[9]的临床试验中采用甲巯咪唑联合维生素D 治疗，半年后，GD 患者T4水平下降速度明显快于单纯采用甲巯咪唑的患者。还有一些研究者发现，体内维生素D 较充足的GD 患者，其TSH 处于偏低水平，能抑制甲状腺对碘的摄取，阻止滤泡增生，改善甲状腺肿状态，抵消了原本高TSH 水平刺激导致的不利影响[10-11]。TgAb、TPOAb 水平降低，提示可能对甲状腺滤泡细胞的免疫攻击减少，治疗后发生甲减的概率降低。本研究中GD2 组的甲亢治疗有效率高于GD1 组的结果也支持了上述观点。也有学者研究发现，维生素D 水平越低，GD 治疗后的复发率越高，Ahn 等[12]的研究结果提示，体内维生素D 水平偏低[血清25-(OH)D3<35.58 nmol/L]的GD 患者，停止服用抗甲状腺药物后，GD 的复发率反而更高。Bikle[13]发现，GD 复发受诸多因素影响，其中维生素D 缺乏可能是非常重要的独立危险因素。此外，Rotondi 和 Chiovato[14]的研究结果证实了低维生素D 水平作为GD 复发的危险因素而独立存在，而且可能会影响GD 的治愈率，这对本研究的结论提供了有力佐证。

阿法骨化醇以往主要作为抗骨质疏松的用药，作为GD 的辅助治疗用药，尤其是应用于131I 治疗的方案，鲜有报道。本研究结果提示，维生素D 对于GD 发病的立体多因素免疫异常可能发挥多途径的强大免疫调控作用，可以有效提高GD 的治愈率、降低复发率或甲减的发生率，可作为GD 治疗的有益尝试。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 陈栋负责研究方法的建立、论文的撰写；朱宗平、石德道负责现场试验，数据的获取、提供与分析；郑飞波负责方法的建立、论文的审阅。