胸腺上皮性肿瘤18F-FDG PET/CT 显像最大标准化摄取值与WHO 病理分型及Masaoka分期的关系

周倩茹 丁重阳

1 南京中医药大学沭阳附属医院影像科，宿迁 223600；2 南京医科大学第一附属医院核医学科 210029

胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumor，TET）是前纵隔最常见的肿瘤，起源于胸腺上皮细胞，约占前纵隔肿瘤的47%[1]。TET 的生物学行为及病理学分型复杂，不同病理类型侵袭性程度不同，所处临床分期也不同。世界卫生组织（world health organization, WHO）于1999 年对TET 进行了病理分型，并于2015 年进一步修订，将TET 分为6 种肿瘤亚型：A 型、AB 型、B1 型、B2 型、B3 型和C 型（胸腺癌）[2]。18F-FDG PET/CT 作为一种新型分子影像技术，在多种恶性肿瘤的诊断和分期中具有重要的价值，但在TET 诊断及分期中的价值鲜有报道。本研究回顾性分析经手术病理学结果证实的40 例TET 患者的临床资料，旨在探讨18F-FDG PET/CT 的SUVmax与TET 的WHO 简化病理分型及Masaoka 分期[3]的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2007 年9 月至2019 年3 月于南京医科大学第一附属医院经手术病理学结果证实的40 例TET 患者的临床资料，其中男性14 例、女性26 例，年龄32～79 岁，中位年龄57 岁。纳入标准：（1）手术病理学结果证实为TET；（2）术前完成PET/CT 检查，且与手术的间隔时间<15 d；（3）PET/CT 检查前及手术前未接受任何肿瘤相关治疗；（4）无其他恶性肿瘤病史。排除标准：（1）合并糖尿病或严重肝肾功能异常；（2）胸腺瘤术后复发。所有患者均于检查前签署了知情同意书。

1.2 检查方法

采用德国西门子公司生产的Biograph 16 HR PET/CT 扫描仪。18F-FDG 由美国GE 公司PET tracer回旋加速器系统生产，放射化学纯度>95%。所有患者检查前至少禁食6 h，测空腹血糖并控制血糖≤7.0 mmol/L，按患者体重经静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg 后安静休息1 h 左右，排空膀胱后行18F-FDG PET/CT 扫描，先行CT 扫描：采用动态剂量控制模式选择毫安量，随扫描部位不同而动态变化，层厚5.0 mm，准直1.5 mm；再行PET 数据采集：三维模式采集6～7 个床位，2～3 min/床位；应用CT 数据进行衰减校正，迭代法重建后获得图像。

1.3 图像分析

由2 位具有10 年以上工作经验的核医学科医师独立阅片。在TET 病灶18F-FDG 摄取最高的横断面勾画ROI，获得病灶的SUVmax，意见不一致时由科室集体讨论决定。

1.4 TET 病理分型及临床分期标准

参照WHO（2015）TET 病理分型将TET 分为低危型胸腺瘤（A、AB、B1 型）、高危型胸腺瘤（B2、B3 型）和胸腺癌（C 型）3 组。临床分期采用Masaoka 分期标准进行分期，将TET 患者分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期 3 组。将TET 分为胸腺瘤（包括低危型胸腺瘤和高危型胸腺瘤）和胸腺癌2 组，进行SUVmax的鉴别诊断分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。符合偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，3 组间的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，2 组间的比较采用Mann-Whitney U检验。采用ROC 曲线计算SUVmax和鉴别诊断胸腺瘤与胸腺癌的AUC。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

40 例患者中，低危型胸腺瘤11 例（A 型1 例、AB 型4 例、B1 型6 例），典型病例的PET/CT 显像结果见图1；高危型胸腺瘤15 例（B2 型10 例、B3 型5 例）（图2）；胸腺癌14 例（图3）。按Masaoka分期标准进行分期的结果：Ⅰ期8 例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期15 例。40 例TET 患者肿瘤病灶的SUVmax为5.58（4.55，8.58）。

2.2 SUVmax 与WHO 病理分型、Masaoka 分期的关系

低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤和胸腺癌3 组的SUVmax结果见表1。3 组间SUVmax的差异有统计学意义（χ2=26.716，P<0.01）。3 组间PET 代谢参数的比较见图4。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3 组间SUVmax差异有统计学意义（χ2=22.295，P<0.01），各组间PET 代谢参数的比较见图5。

2.3 ROC 曲线分析

图1 胸腺瘤AB 型患者（女性，57 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图图中，A：CT 横断面图，显示左前纵隔有一长径约3.3 cm的软组织肿块影，边界清晰，密度均匀；B：PET/CT 横断面融合图，显示肿块对18F-FDG 的代谢轻度增高，SUVmax=2.99。FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术；SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 1 18F-FDG PET/CT images of type AB thymoma in a 57-year-old woman

图2 胸腺瘤B2 型患者（男性，38 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图图中，A：CT 横断面图，显示左前纵隔有一长径约5.4 cm 的软组织肿块影，呈分叶状，内见点状钙化；B：PET/CT 横断面融合图，显示肿块对18F-FDG 的代谢轻度增高，SUVmax=4.71。FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术；SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 2 18F-FDG PET/CT images of type B2 thymoma in a 38-year-old man

图3 胸腺癌患者（女性，66 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图图中，A：CT 横断面图，显示前纵隔有一长径约7.1 cm 的软组织肿块影，与血管分界不清，内见低密度坏死灶；B：PET/CT 横断面融合图，显示肿块对18F-FDG 的代谢增高，SUVmax=11.04。FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术；SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 3 18F-FDG PET/CT images of thymic carcinoma in a 66-year-old woman

胸腺瘤和胸腺癌2 组的ROC 曲线分析结果：SUVmax鉴 别 诊 断2 组 的AUC 为0.953（95%CI：0.891～1.000，P<0.01）；SUVmax=6.81 是鉴别诊断胸腺瘤与胸腺癌的最佳临界值，其灵敏度为85.7%、特异度为92.3%。

3 讨论

TET 是前纵隔最常见的肿瘤，其生物学及形态学表现多样，临床表现和预后差别较大。WHO病理分型可反映肿瘤的生物学行为、临床特征和预后，胸腺癌预后明显差于胸腺瘤，且胸腺癌和胸腺瘤的治疗方案也不一致。18F-FDG PET/CT 在肺癌、淋巴瘤等多种肿瘤的诊断、分期及疗效评价中的作用已得到临床的认可[4-5]；但是关于18F-FDG PET/CT 在TET 诊断及分期中的作用，研究报道少见。有学者认为，TET 的18F-FDG 摄取与WHO 病理分型及预后有一定的相关性[6～7]。Eguchi 等[8]回顾性分析了20 例TET 患者的18F-FDG PET/CT 显像资料，根据WHO 病理分型，将患者分为低危组（A、AB 和B1 型）和高危组（B2、B3 和C 型），低危组SUVmax=3.09±0.51，高危组SUVmax=6.19±3.13，2 组的SUVmax差异有统计学意义（P=0.019）；以SUVmax=3.5 作为临界值，PET/CT 鉴别诊断低危组TET 与高危组TET 的灵敏度为92.3%、特异度为83.3%。Fukumoto 等[9]将TET 患者分为低危组（A、AB 和B1 型）、高危组（B2 和B3 型）和胸腺癌组（C 型），结果显示，3 组的中位SUVmax分别为3.6、4.1 和7.2，胸腺癌组的SUVmax明显高于低危组和高危组（均P<0.01），而低危组和高危组的SUVmax无明显差别（P=0.204）。Park 等[10]也将TET 患者分为低危组（A、AB 和B1 型）、高危组（B2 和B3 型）和 胸 腺 癌 组（C 型），3 组 的 中 位SUVmax分别为3.43、4.42 和8.23，胸腺癌组的SUVmax明显高于高危组和低危组胸腺瘤（均P<0.001），且高危组的SUVmax也明显高于低危组（P=0.030）。本研究结果显示，低危组、高危组和胸腺癌组的中位SUVmax分别3.78、5.21 和10.44，两两比较差异均有统计学意义（均P<0.01），ROC曲线分析结果显示，以SUVmax=6.81 为临界值，PET/CT 鉴别诊断胸腺瘤与胸腺癌的灵敏度为85.7%、特异度为92.3%。这与Park 等[10]的研究结果相似，而与Fukumoto 等[9]的研究结果不一致。分析认为：①可能与胸腺瘤的异质性较强有关，同一病理类型的TET，SUVmax差别较大，Fukumoto等[9]的研究中，同为B1 型胸腺瘤，SUVmax范围为1.1～5.8，因此纳入的研究对象不一致，可能会导致研究结果不完全一致。② SUVmax受多种因素的影响，如患者的体重、血糖水平、注射显像剂与数据采集的时间间隔及图像衰减校正等，也可能会导致研究结果不完全一致。

表1 40 例胸腺上皮性肿瘤患者18F-FDG PET/CT 的SUVmaxTable 1 Maximum standardized uptake value of 18F-FDG PET/CT in 40 patients with thymic epithelial tumor

图4 不同病理分型的胸腺上皮性肿瘤患者SUVmax 的比较图中，a：与低危型胸腺瘤比较，差异有统计学意义（Z=3.088、−3.928，P=0.002、P<0.001）；b：与高危型胸腺瘤比较，差异有统计学意义（Z=4.106，P<0.01）。SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 4 The SUVmax in subgroups according to a simplified WHO pathological classification

图5 不同Masaoka 分期的胸腺上皮性肿瘤患者SUVmax 的比较 图中，a：与Ⅰ期比较，差异有统计学意义（Z=2.680、3.679，P=0.006、P<0.001）；b：与Ⅱ期比较，差异有统计学意义（Z=−3.644，P<0.01）。SUVmax：最大标准化摄取值Fig. 5 The SUVmax in subgroups according to Masaoka staging system

目前，TET 的分期临床上广泛使用Masaoka分期方法。研究结果表明，Masaoka 分期与TET的预后相关，所以Masaoka 分期一直被视为制定治疗计划和判断预后的临床关键性指标[11～12]；而Masaoka 分期方法是根据术后结果来确定的，因此，如何于术前对患者的Masaoka 分期进行预判，从而给患者制定个体化治疗计划提供参考依据，是目前研究的热点。本研究结果显示，SUVmax与Masaoka 分期具有较好的相关性，Ⅲ期的SUVmax最高，其次是Ⅱ期，最低是Ⅰ期。因此，可根据病灶的SUVmax对患者的Masaoka 分期进行预判。这与Eguchi 等[8]的研究结果相似。

本研究的不足之处：①本研究为回顾性研究，且样本量较少；②由于胸腺瘤术后较少发生复发或转移，患者的生存期较长，因此本研究未能分析SUVmax与预后的关系，将来随着随访时间的延长，有望进一步研究SUVmax与预后的关系；③由于影响SUVmax的因素较多，还需多中心的大宗临床研究来明确SUVmax鉴别胸腺瘤与胸腺癌的临界值。

总之，18F-FDG PET/CT 的参数SUVmax与TET的WHO 病理分型具有较好的相关性，可作为初步判断低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤及胸腺癌的指标之一。SUVmax与Masaoka 分期相关性较好，可为临床制定治疗计划和判断预后提供参考。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 周倩茹负责病例的收集、数据的采集与分析、论文的撰写；丁重阳负责研究命题的提出与设计、论文的审阅与修订。