胃癌18F-FDG PET/CT 影像学表现与临床病理的相关性研究

潘雪艳 林小敏 刘道佳 李生栩 唐 明灯

福建省肿瘤医院核医学科，福州 350000

胃癌是常见的消化道系统恶性肿瘤之一，发病率在全球恶性肿瘤中位居第6 位[1]。在我国，胃癌的发病率和病死率均位居恶性肿瘤的第2 位[2]，严重威胁人类的生命健康，且整体预后差。胃癌的术前诊断及其分期是制定胃癌综合治疗方案的前提，目前用于评估胃癌的影像学技术包括胃镜、超声内镜检查、X 射线、CT、MRI 和PET/CT 等。随着影像学技术的发展，18F-FDG PET/CT 在胃癌诊断中被广泛应用，其可以同时对胃癌原发灶、淋巴结及远处组织转移作出准确判断，但手术病理结果仍然是胃癌诊断的“金标准”，故本研究重点探讨胃癌18F-FDG PET/CT 影像学表现与临床病理的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011 年10 月至2016 年6 月在福建省肿瘤医院行PET/CT 检查并接受手术治疗的101 例胃癌患者（ Ⅰ期11 例、Ⅱ期14 例、Ⅲ期65 例、Ⅳ期11 例），其中男性73 例、女性28 例，年龄25～81（59.74±11.39）岁。纳入标准：①PET/CT检查前未接受胃癌相关治疗的初诊患者；②既往无其他疾病所致的胃部手术病史。排除标准：①术前行化疗或放疗等治疗；②PET/CT 检查时间与手术时间间隔超过1 个月。检查前所有患者均签署了知情同意书。

在101 例胃癌患者中，12 例患者行姑息性手术治疗，89 例患者行根治性手术治疗；26 例患者行腹腔镜手术，75 例患者行开腹手术；术后病理类型包括中分化腺癌35 例、低分化腺癌42 例、印戒细胞癌17 例、黏液腺癌5 例和神经内分泌癌2 例。所有患者均在术中行淋巴结清扫，清扫数目为10～76 枚（99 例≥15 枚，仅2 例为10 ～11 枚）。11 例患者术中发现腹腔转移。

1.2 18F-FDG PET/CT 检查方法

使用荷兰Philips 公司生产的Gemini TF 64 PET/CT 扫描仪，18F-FDG 由医用回旋加速器（HM-10，日本住友公司）生产，放射化学纯度>95%。检查前患者需禁食6 h 以上，空腹血糖<7.5 mmol/L（非糖尿病患者）或<11.1 mmol/L（糖尿病患者），按体重静脉注射18F-FDG 5.55 MBq/kg，平静休息45～60 min 后口服300～500 mL 水适当充盈胃部，并排空膀胱进行PET/CT 显像。依次采集CT、PET 图像，显像范围均为股骨上段至颅顶，CT 扫描条件：管电压120 kV、管电流200 mA、层厚5 mm。PET 扫描条件：三维采集1～2 min/床位、5～6 个床位，必要时2～3 h 后行延迟显像或重建（层厚1 mm）。采集完成后利用CT 数据对PET 图像进行衰减校正。数据经迭代重建后获得横断面、冠状面、矢状面的PET、CT 和PET/CT 融合图像。

1.3 图像分析

由2 位有5 年以上PET/CT 诊断经验的核医学科医师分别阅片，并结合病史进行诊断（若意见不一致，则由科室集体讨论后给出最后诊断）。在MedEx 数字化成像系统上手动勾画胃癌原发灶ROI（部分低摄取18F-FDG 病灶根据胃镜结果或延迟显像进行勾画），由计算机自动计算SUVmax，另选取CT 图像上肿瘤最大层面手动测量胃壁厚度，多次重复测量，取平均值；另测量大体病理上原发灶的长径（D）和短径（即原发灶的长径和短径）。

PET/CT 诊断淋巴结阳性的标准：①胃周围及腹腔淋巴结代谢高于肝脏，或所见淋巴结最大径≥1.0 cm；②单个淋巴结最大径<1.0 cm，但成簇分布且数量>3 个；③胃周高代谢病灶或软组织肿块。淋巴结转移及N 分期以手术病理结果为“金标准”。

1.4 TNM 分期

TNM 分期参照2010 年国际抗癌联盟（UICC）胃癌TNM 分期（第七版）标准[3]: T1 期为肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层，T2 期为肿瘤侵及肌层或浆膜下层，T3 期为肿瘤穿透浆膜层，T4 期为肿瘤侵及临近的组织、结构或腔内扩展至食管和十二指肠；N0 期为无区域淋巴结转移，N1 期为有1～2 个淋巴结转移，N2 期为有3～6 个淋巴结转移，N3a 期为有7～15 个淋巴结转移，N3b 期为有>15 个淋巴结转移；M0 期为无远处转移，M1 期为远处转移。

1.5 分组方法

采集患者的影像资料及各项临床病理资料（临床资料包括性别、年龄；病理资料包括原发灶部位、原发灶的长径和短径、病理类型、分化程度、TNM 分期和临床分期等），并进行分组。其中，年龄以<65 岁、≥65 岁为分组条件；长径以< 4 cm、4 cm≤D<8 cm、≥8 cm 为分组条件；病理类型以印戒细胞癌和非印戒细胞癌为分组条件；分化程度以分化型和未分化型为分组条件[4]；另因 T1 期（3例）、T3 期（8 例）例数较少，故以 T1～T2、 T3～T4期为分组条件；其他具体分组条件见结果中。之后比较其组间SUVmax的差异；另以手术病理结果淋巴结是否转移为因变量，分析影响淋巴结转移的相关因素。

1.6 统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。方差齐的组间比较采用独立样本t检验（如SUVmax在各项临床病理分组之间的比较），或采用单因素方差分析，并用Pearson相关性分析评价SUVmax与原发灶大小之间的相关性。计数资料采用卡方检验（如淋巴结转移与各项临床病理特征之间的关系，年龄及SUVmax除外），并将单因素分析得到的有统计学意义（P<0.1）的指标纳入多因素Logistic回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌原发灶SUVmax 在各项临床病理特征间的比较

由表1 可知，胃癌原发灶SUVmax在原发灶长径、原发灶部位和病理类型组间的差异有统计学意义（t=7.022，P=0.001；t=5.564，P=0.005；t=2.212，P=0.029）。

2.2 胃癌原发灶SUVmax 与原发灶大小之间的相关性分析

Pearson相关性分析结果表明，原发灶SUVmax与胃癌原发灶的长径、短径、厚度呈正相关（r=0.209，P=0.036；r=0.245，P=0.013；r=0.359，P<0.001）。

2.3 PET/CT 诊断胃癌淋巴结转移的效能

PET/CT 诊断胃癌淋巴结转移的灵敏度为71.3%（57/80）、特异度为81.0%（17/21）、阳性预测值为93.4%（57/61）、阴性预测值为42.5%（17/40）、准确率为73.3%（74/101）。PET/CT 诊断胃癌N0、N1、N2、N3 分期淋巴结转移的灵敏度分别为0、60.0%（9/15）、61.1%（11/18）、78.7%（37/47）。

2.4 胃癌淋巴结转移的相关因素分析

单因素分析结果表明，淋巴结转移中可将不同的分化程度及不同的T 分期纳入Logistic回归分析（χ2=3.679，P=0.055；χ2=22.435，P=0.000）（表2） 。多因素Logistic回归分析结果显示，T 分期是预测淋巴结转移的独立因素（OR=12.648，95%CI：3.905～40.961，P<0.001）（表3）。

3 讨论

目前PET/CT 在胃癌复发、远处转移方面具有较高的临床应用价值，但其对胃癌原发灶及淋巴结转移的价值尚未得到充分肯定[5-6]。本研究结果发现，SUVmax在原发灶部位、原发灶的长径、病理类型（印戒细胞癌、非印戒细胞癌）之间的差异均有统计学意义，且与原发灶的长径、短径、厚度呈正相关，这些结果提示SUVmax在一定程度上反映了胃癌的肿瘤大小、生长部位及病理类型。Oh 等[7]认为，胃癌原发灶的SUVmax与肿瘤大小、部位、T 分期呈显著相关。而在本研究中我们发现不同T 分期之间的SUVmax差异无统计学意义，这可能是由于T1、T3 期病例数较少。若需进一步明确T 分期，可结合内镜超声检查[8]。Kamimura 等[9]研究结果表明，正常胃组织不同部位的SUVmax存在显著差异，其中胃底>胃体>胃窦。本研究中原发灶SUVmax：胃底、贲门>胃窦>胃体，这提示PET/CT对于胃窦部胃癌的诊断更灵敏，胃体18F-FDG 摄取不高但仍需警惕恶性病变可能。Chon 等[10]研究发现，印戒细胞、低分化腺癌细胞低摄取18F-FDG，其主要原因与这几种病理类型的葡萄糖转运蛋白1 的低表达有关[11]；而Pak 等[12]对41 例印戒细胞癌患者进行研究分析发现，以SUVmax=3.8 进行分组，高代谢组表现出更具侵略性的肿瘤行为（如更多的术后复发、更短的无复发生存期、更低的生存率）。这一结果提示SUVmax对印戒细胞癌的预后有一定的参考价值。通过分析本研究结果，我们认为18F-FDG PET/CT 可能对胃癌的T 分期诊断价值有限，这一结果与Malibari等[13]的研究观点一致，但可对胃癌原发灶大小、部位及病理类型提供一定的参考信息，即胃癌原发灶越大，且位于胃底或胃窦，其病理分化程度越高，SUVmax越高。

表1 101 例胃癌患者原发灶SUVmax 在各项临床病理特征 间的比较Table 1 Comparison SUVmax in primary lesions amony clinicopathological features in 101 patients with gastric cancer

表2 2 组胃癌患者淋巴结是否转移与各项临床病理特征的 关系Table 2 The relationship between lymph node metastasis in 2 groups of gastric cancer patients and various clinicopathological features

表3 101 例胃癌患者淋巴结转移的多因素Logistic 回归分析Table 3 The multivariate Logistic regression analysis of lymph node metastasis in 101 patients with gastric cancer

两项Meta 分析结果显示：18F-FDG PET/CT对胃癌淋巴结转移诊断的灵敏度分别为61.3%（95%CI=0.555～0.668）和51%（95%CI=0.47～0.55）、特异度分别为98.6%（95%CI=0.960～0.997）和92%（95%CI=0.89～0.94）[14-15]。本研究中，PET/CT 诊断胃癌淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率分别为71.3%、81.0%、73.3%，其灵敏度高于前面的研究，但特异度较低；其中在4 例患者中，位于原发灶周围的具有强18F-FDG 摄取的淋巴结被误判为阳性，系淋巴结炎性增生所致。淋巴结转移是影响生存的预测因子，肿瘤N 分期与患者的生存率具有良好的相关性[16]。本研究中，PET/CT 对N1、N2和N3 期胃癌的诊断灵敏度分别为60.0%、61.1%和78.7%，即淋巴结转移数目越多，PET/CT 诊断淋巴结转移的灵敏度越高。另外，本研究以淋巴结是否转移为因变量，经多因素Logistic回归分析发现，T 分期是预测淋巴结是否转移的独立因素，与Kudou 等[17]的研究结果一致。而Oh 等[7]和宋林杰等[18]研究结果显示，原发性肿瘤的SUVmax是与淋巴结转移显著相关的独立变量，这与本研究结果不一致，我们认为胃癌原发灶SUVmax与淋巴结转移并无必然的联系。本研究结果验证了以下观点：胃癌T 分期越高，其分化程度越低，淋巴结转移的可能性越大。

综上所述，胃癌原发灶的SUVmax与肿瘤大小、部位、病理类型有关；18F-FDG PET/CT 检查对胃癌淋巴结转移有较高的特异度；T 分期是预测淋巴结转移的独立因素。18F-FDG PET/CT 检查可反映胃癌的增殖和侵袭能力。本研究为回顾性分析，部分T 分期病例数较少，病理类型中缺少高分化腺癌，仍需进一步研究。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 潘雪艳负责数据的统计与分析、论文的撰写；林小敏负责数据的分析、英文的校对；刘道佳负责论文命题的提出与设计、数据的获取；李生栩负责论文的修订；唐明灯负责论文的审阅。