角膜塑形镜对近视青少年脉络膜厚度的影响研究△

唐文婷 田美 张莉 喻谦

(成都医学院第一附属医院眼科 成都 610500)

近年来，角膜塑形镜因在控制低、中度近视进展方面具有效果良好、低风险、可逆性等优势而得到广泛应用[1]。目前普遍认为其延缓近视进展的机制为周边视网膜呈近视离焦状态，而脉络膜与视网膜关系密切，且脉络膜的血管及调节、厚度变薄与近视的发生相关[2]。脉络膜自身厚度的改变使视网膜的光学平面前后移动，从而影响成像关系[3]。有研究[4]发现配戴角膜塑形镜后早期即可观察到脉络膜厚度的变化，尤其是在戴镜后眼轴缩短的病例中。因此认为脉络膜厚度变化可能与角膜塑形镜产生周边近视离焦，从而延缓眼轴延长有关。本研究将进一步明确配戴角膜塑形镜后患者的脉络膜厚度变化情况，从而更深入地分析角膜塑形镜防控近视的作用机制，为预测角膜塑形镜延缓近视进展的效果提供新指标。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2016年1月～2018年11月我院眼科门诊收治的252例(均取右眼数据)青少年近视患者，年龄9～14岁，平均(11.75±2.03)岁。患者治疗前均进行相关检查。入选标准：近3个月内未采取任何相关治疗的患者；全身情况正常，无器质性眼疾；双眼矫正视力均≥1.0；屈光度检查：球镜度-1.00～-6.00 D，顺规散光≤1.50 D，逆规散光≤0.75 DC，且球镜度数/柱镜度数＞2，无屈光参差；角膜曲率K1值为40～45 D，角膜e值＞0.2；依从性好，能按时治疗及随访。向所有患者及家属讲解可能出现的并发症，告知为2种治疗方案随机入组，并签署知情同意书。该试验经成都医学院第一附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 入选对象根据屈光度数分为2组：低度近视组(108眼)患者，-1.00 D≤球镜≤-2.75 D；中度近视组(144眼)患者，-3.00 D≤球镜≤-6.00 D。每组中采取随机的原则分为试验组和对照组。试验组均配戴角膜塑形镜(梦戴维，欧普康视公司)，材料为Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，内表面反几何四弧设计，试戴及复查均达到理想适配。患者均在每日夜间戴镜至少8 h,随访期间若有镜片破损或镜片划痕较重的情况则及时更换镜片。对照组配戴高分子树脂材料框架眼镜，单焦点非球面镜片。2组基本情况差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。3次黄斑中心凹脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFChT)数据的克隆巴赫(信度)系数(Cronbach"s alpha)为0.994，说明这3次测量具有较高的可重复性。

表1 入选对象戴镜前基本情况

1.3 观察指标 随访观察戴镜后1周、1个月、3个月、6个月、1年的眼轴，SFChT，以及距离黄斑中心凹鼻侧1 mm(N1)、2 mm(N2)、3 mm(N3)，距离中心凹颞侧1 mm(T1)、2 mm(T2)、3 mm(T3)处的脉络膜厚度。为避免潜在的眼部昼夜变化的混杂影响，检查时间统一为上午10:00～中午12:00。检查者为同一名资深眼科主治医师，并经过严格培训及考核，检查时对其设盲。

1.3.1 眼轴长度 不扩瞳情况下用IOLMaster光学生物测量仪(500，Carl Zeiss公司，德国)检查，单眼至少连续测量5次，结果可信后取平均值。

1.3.2 脉络膜厚度 使用海德堡频域光学相干层析成像仪(SD-OCT，Heidelberg Engineering公司，德国)的增强深部成像技术(EDI)检查。在暗室中自然瞳孔状态下检查，采用线性扫描模式，得到所需图像。所有纳入分析的图像B超质量指数均不低于25 dB，在图像分析框中设置“thickness profile”选项模式，再选择“retina analysis”模式。脉络膜厚度设置为视网膜色素上皮外界至脉络膜巩膜界面内表面的垂直距离，检查3次取平均值记录。重复扫描时选择自动配准模式，并利用随访模式来确保在每次扫描时都对相同的视网膜位置进行成像。SFChT分析采用垂直和水平线性扫描两者的平均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料经正态检验，以均数±标准差(±s)表示，试验组戴镜前后各时间点脉络膜厚度比较采用重复测量的方差分析(数据均进行方差齐性检验)，试验组与对照组间的比较采用独立样本t检验，1年时间眼轴的变化与SFChT的变化相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 试验过程中未出现中止或退出情况，未发生严重眼前节并发症。2例患者出现镜片划痕较重，1例患者出现镜片丢失，均在1周内予以更换。试验组早期重影或眩光的有6例(4.76%，6/126)，随治疗时间延长(4周后)症状逐渐消失，不影响日常生活和学习。

2.2 眼轴 试验组和对照组患者的基线眼轴差异没有统计学意义，1年后均有所增加，但不同近视组别中，试验组患者的眼轴长度均较对照组增加的少一些，差异均有统计学意义。低度近视组：试验组眼轴变化量(戴前-戴后，mm)为(-0.15±0.03)mm，对照组为(-0.29±0.05)mm，2组比较，t=19.071，P＜0.001；中度近视组试验组为(-0.12±0.03)mm，对照组为(-0.32±0.08)mm，2组比较，t=19.457，P＜0.001。

2.3 脉络膜厚度

2.3.1 低度近视试验组 戴镜后各时间点、各位点的脉络膜厚度与戴镜前相比均有增厚(P＜0.05)，除T3位点外，脉络膜的增厚在戴镜1个月内最为明显，1个月后各位点脉络膜厚度基本趋于稳定(P＞0.05)。颞侧脉络膜厚于鼻侧，鼻侧3 mm最薄。详见表2。

2.3.2 中度近视试验组 戴镜后各时间点、各位点的脉络膜厚度与戴镜前相比均有增厚(P＜0.05)，除N3及T1位点在6个月时仍有增加外，其余位点在戴镜3个月内脉络膜增厚最为明显，3个月后各位点脉络膜厚度基本趋于稳定(P＞0.05)。颞侧脉络膜厚于鼻侧，鼻侧3 mm最薄。详见表3。

2.3.3 2组的比较 试验组和对照组患者在治疗前脉络膜厚度差异没有统计学意义；1年后，试验组的脉络膜厚度有所增加，而对照组的脉络膜厚度有所降低。不同屈光度组的试验组及对照组1年后的各位点脉络膜厚度相比差异均有统计学意义(P＜0.001)。详见表4、5。

2.4 试验组SFChT与眼轴增加量的关系 试验组随SFChT增加，眼轴增长变慢(r=-0.220，P=0.013)，两者呈低度负相关(图1)。

表3 中度近视试验组各时间点脉络膜厚度的变化情况 单位：μm

表4 低度近视试验组与对照组1年后脉络膜厚度比较 单位：μm

表5 中度近视试验组与对照组1年后脉络膜厚度比较 单位：μm

图1 试验组SFChT与眼轴变化拟合曲线

3 讨论

脉络膜厚度与近视的发生、发展显著相关，近视度数越高，脉络膜越薄。近年来EDI-SD OCT因其非侵入性、直观、可重复的优点，在临床中广泛地应用于观察脉络膜断层结构并定点测量脉络膜的厚度[5]。

通过本研究发现，试验组患者配戴角膜塑形镜1年后的黄斑中心凹及水平方位的脉络膜厚度均有不同程度增厚，而框架眼镜组有不同程度变薄，差异有统计学意义，这与丁香英等[6]、Zhou等[7-8]、Chen等[9]的研究结果一致；而与连燕等[10]、黄再红[11]认为配戴角膜塑形镜与框架眼镜的脉络膜厚度差异无统计学意义不同，连燕的研究时间为1年，黄再红的研究时间为1个月，且这两者的研究均为回顾性研究，可靠度不如本试验高，研究的位点为距离黄斑中心凹500 μm也与本试验不同。随访1年发现低度近视试验组脉络膜厚度在1个月内增厚最为明显，这与Zhou 等[7-8]、Chen等[9]的研究结果一致，1个月后脉络膜厚度基本趋于稳定。但Chen的研究时间过短仅3周，Zhou的试验对象屈光度数跨度范围较大(-1.0～-4.0 D)，未根据屈光度数详细分组，且只观察了SFChT指标。本试验扩大了样本量，选取年龄跨度较小且近视增长较快的人群(9～14岁)，根据屈光度数详细分为低度近视及中度近视组，并把距离中心凹鼻侧、颞侧1 mm、2 mm、3 mm方位脉络膜厚度亦纳入观察，发现中度近视试验组的脉络膜厚度在戴镜后3个月内都有增厚，3个月后基本趋于稳定，可为角膜塑形镜矫治近视提供新的预测指标。

本研究发现后极部的脉络膜厚度差异较大，颞侧脉络膜厚于鼻侧，鼻侧3 mm最薄，这与Jin等[12]、Wang等[13]的研究结果一致。推测鼻侧 3 mm最靠近视盘，“挤压”更为明显，因此脉络膜厚度的区域性差异可能与解剖因素有关，例如脉络膜血管的分布模式和视神经入口在眼球中的位置。配戴角膜塑形镜改变了角膜屈光力，从而影响了光信号的传入，可能引起脉络膜局部血流量的变化(主要是脉络膜大血管舒张)，导致脉络膜特别是其大血管层的增厚。

试验组1年期间的SFChT与眼轴变化呈低度负相关关系，说明脉络膜增厚对眼轴增长有一定保护作用，这与Lau等[14]、Zhou等[8]的研究结果一致，与丁香英[6]等认为等效球镜度数与SFChT变化无关不同，考虑可能与分析指标不同有关，也可能与后者所选患者的年龄为8～18岁、屈光度相差不大有关。另外，低度负相关还需考虑一些混杂因素的影响。

因本次研究尚未停戴4周甚至更长时间，未观察到1年之间脉络膜厚度实际的变化率及是否有可逆性。今后的试验在延长观察时间的同时，可以将前房、中央角膜厚度、性别等混杂因素考虑试验设计中。另外，因配戴角膜塑形镜后脉络膜厚度的变化较微小(以数十微米计量)，通过自动配准及随诊模式获取重复扫描图像确保视网膜定位一致，从而保证脉络膜厚度测量的精确度是很重要的。

综上所述，配戴角膜塑形镜后早期(1～3个月)黄斑中心凹及水平区域脉络膜增厚，其后基本维持稳定。脉络膜增厚对眼轴增加的长期影响值得进一步研究。