重症社区获得性肺炎致急性呼吸窘迫综合征的早期危险因素分析

曹金光

(淇县人民医院 重症科，河南 鹤壁 456750)

重症社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是由各种病原微生物感染导致的肺间质炎症，除了常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸衰竭及其他器官受累症状，通常需要接受重症监护治疗，入住重症监护病房的CAP患者病死率高达40%[1-2]。近年来，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的临床诊治取得较大进展，但发病机制复杂，其病理生理机制尚未完全清楚[3]。由于ARDS的病死率极高，因此临床预后一直是危重症研究领域的热点[4]。CAP是导致ARDS的重要因素之一[5]。除此之外，脓毒症休克、病毒等也与ARDS存在较大关联[6]。目前，CAP进展为ARDS的早期危险因素相关报道尚少见，识别ARDS高危因素有助于正确选择抗生素并实施个体化液体管理[7]。本研究选取2015年1月至2018年12月淇县人民医院收治的160例CAP患者作为研究对象，探讨CAP致ARDS的早期危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2018年12月淇县人民医院收治的212例CAP患者作为研究对象，根据纳入排除标准最终选取160例CAP患者，按照CAP是否进展为ARDS将患者分为两组，出现ARDS的患者为A组，未出现ARDS的患者为B组，各80例。ARDS诊断参照2012年ARDS柏林标准。A组：男54例，女26例；年龄22～75岁，平均(48.31±11.62)岁；轻度3例，中度5例，重度72例。B组：男58例，女22例；年龄21～77岁，平均(49.57±10.62)岁；轻度5例，中度7例，重度68例。 两组患者性别、年龄、病情严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属知晓本研究内容，签署知情同意书。本研究经淇县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准[3]：①研究对象符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》和《重症社区获得性肺炎(CAP)》诊断标准；②需接受机械通气、血管升压类药物治疗；③呼吸频率≥30次·min-1且氧合指数≤250；④CT提示多肺叶浸润。(2)排除标准：①因急性肺栓塞致严重低氧血症；②严重心肺功能障碍致氧合指数下降；③其他原因所致的继发性肺炎；④合并肺部肿瘤；⑤临床资料不完整；⑥年龄<18岁。

1.3 分析方法收集患者年龄、性别、体质量、体温、合并症(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、肺炎严重程度评分(pneumonia severity index，PSI)、肺损伤预测评分(lung injury prediction score，LIPS)、白细胞计数、白蛋白及降钙素原水平、使用抗生素情况等指标。

2 结果

2.1 单因素分析两组性别、年龄、体质量、体温、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、APACHEⅡ评分、白细胞计数、使用碳青霉烯类、使用利奈唑胺比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组PSI、LIPS、白蛋白及降钙素原水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 多因素logistic回归分析将潜在变量纳入多因素回归模型，PSI、LIPS是CAP致ARDS的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 CAP致ARDS的多因素logistic回归分析

3 讨论

CAP发病年龄范围广，患者合并症较多，病情轻重不一。CAP病情发展较快，进展为ARDS后可导致多器官功能障碍或衰竭，病死率极高[6]。目前，CAP致ARDS的高病死率已引起临床医生的重视，但针对ARDS的治疗措施依然有限。除了碳青霉烯类、噁唑烷酮类等抗生素及常规液体管理外，早期识别CAP进展为ARDS的高危因素并进行有效干预是提高患者存活率的关键[8-9]。本研究结果显示，PSI、LIPS是CAP致ARDS的独立危险因素。PSI包括5个风险分级，共20项参数，可以有效评估CAP患者病情及肺部炎症对全身器官功能的影响，评分越高提示全身炎症反应越重，全身各器官功能障碍或衰竭风险越大，符合ARDS病理生理机制[4]。LIPS在临床已被广泛应用，可以充分评估ARDS严重程度，相较于PSI，LIPS可以同时评估感染程度、应激状态、休克等因素，因此LIPS对评估存在全身炎症反应的ARDS患者更全面，对ARDS发病的预测价值更高。本研究中降钙素原作为感染指标可以反映肺部炎症程度，但多因素分析未得出其与ARDS的相关性，考虑单一时间点PCT检测无法反映肺炎患者炎症动态变化，可能连续监测PCT指标预测价值更高。单次白细胞计数、白蛋白水平也无法动态反映患者免疫、营养状况，特别在一些重症患者中，白细胞计数反而降低，表明其不宜用来预测ARDS[10]。APACHEⅡ评分与PSI相似，但APACHEⅡ评分更倾向于评估患者全身疾病状态，多被用于术前评估，另外，APACHEⅡ总分较PSI更低，可能会带来统计学偏差。本研究为回顾性分析，存在一定的局限性：入选人群多为老年患者，年龄偏大，相对于年轻患者而言，老年患者机体免疫功能更差，因此本研究结果可能在青年患者中存在偏倚；纳入样本量偏小，且多为中重度ARDS患者，研究结果可能存在选择偏倚，需要进一步设计前瞻性研究加以证实。

综上所述，PSI、LIPS是CAP进展为ARDS的独立危险因素，可为临床早期识别高危患者提供一定的参考。