子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血在瘢痕子宫剖宫产中的应用效果

何瑾

(渑池县中医院 妇产科，河南 三门峡 472400)

近年来随着我国二孩政策开放，瘢痕子宫剖宫产数量随之增加。产后出血是剖宫产术后常见并发症，子宫下段菲薄、瘢痕隐性破裂、胎盘前置血窦丰富者产后出血风险更高，严重者甚至出现失血性休克，继发凝血功能障碍，甚至威胁产妇生命[1-2]。既往临床多采用缩宫素、缝合术预防出血，可有效增强子宫收缩，减少出血，但个体差异显著，止血效果有限。近年来，随着缝合技术改进，子宫下段连续折叠缝合及宫腔-阴道压塞止血成为简单有效的止血方式，在降低产后出血率方面取得显著效果。基于此，本研究探讨子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血在瘢痕子宫剖宫产中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年2月渑池县中医院收治的90例瘢痕子宫剖宫产产妇，接受常规缝合的42例为常规组，接受子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血的48例为观察组。常规组：年龄23～40岁，平均(29.50±3.08)岁；孕周37～42周，平均(38.74±0.57)周；合并胎盘前置3例。观察组：年龄22～40岁，平均(30.02±3.15)岁；孕周37～42周，平均(39.01±0.51)周；合并胎盘前置4例。常规组和观察组年龄、孕周、胎盘前置情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①符合相关诊断标准[3]；②有剖宫产史；③符合剖宫产指征，拟行剖宫产分娩；④孕周37～42周。(2)排除标准：①产前超声检查胎儿发育异常；②凝血功能障碍；③合并感染性疾病。

1.3 止血方法常规组接受常规缝合：常规缝合切口，若未能有效止血则行子宫动脉上行支结扎术，必要时切除子宫，以保证产妇生命安全。观察组接受子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血：在子宫下段做横切口，缝合前识别子宫下段与膀胱底交界面；以可吸收1号缝线于子宫横切口左顶端外约0.5 cm(上下边缘约1.5 cm)浆肌层内缝合第1针；第2针于距离进针处1.5 cm处进行缝合；于膀胱底、子宫下段界处上方2 cm浆肌层处再次进针，缝针于肌层下潜行，注意保持适当深度，潜行过程避免穿透蜕膜，于切缘处穿出缝针；于切缘浆肌层再次进针，于子宫体与子宫下段交界位置下约1 cm处出针，轻拉缝线，以促进子宫下段表现为纵向折叠，第3、4针于第2针间隔1.5 cm处进针，缝合方法同第2针，右侧顶端缝合方法同第1针；行浆膜层返转连续缝合，缝合后保证子宫下段纵向折叠2～3 cm。术后给予两组20 U缩宫素溶于500 mL生理盐水中静滴。

1.4 观察指标

1.4.1止血效果 评价标准：产时产后出血≤50 mL·h-1，生命体征平稳，子宫轮廓清楚，宫体有皱褶，下段折叠缩短平整，尿量正常为有效；否则为无效。

1.4.2围手术期指标 包括手术时间、输血量、住院时间及产后2、24 h出血量，出血量以称重法和容积法测量。

1.4.3凝血因子 于术前、术后24 h分别采集患者空腹静脉血3 mL，以凝固法检测凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平。

1.4.4并发症 包括子宫下段收缩差、腹腔粘连。

2 结果

2.1 止血效果常规组止血有效37例，无效5例；观察组止血有效48例。观察组止血有效率[100%(48/48)]较常规组[88.10%(37/42)]低(χ2=3.994，P=0.046)。

2.2 围手术期指标两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组产后2、24 h出血量、输血量均少于常规组，住院时间短于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.3 凝血因子术前，两组凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h 两组凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均较术前升高，且观察组凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后24 h凝血因子水平比较

2.4 并发症发生率观察组术后子宫下段收缩差发生率、腹腔粘连发生率均低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

妊娠12周后，子宫下段逐渐伸展、拉长、变薄，瘢痕子宫孕妇再次接受剖宫产分娩时子宫肌层因宫内侵入性操作造成损伤，子宫肌层收缩力减弱，产程延长，极易引发产后出血。因此，应及时采取预防性止血方案[4-7]。

缝合术为目前临床常用止血方案，但无法有效缩短子宫下段长度。子宫下段连续纵向折叠式缝合可使子宫下段肌纤维缩短，恢复子宫肌纤维收缩整体性，促进宫缩，从而提高止血效果，减少并发症[8-9]。由于该缝合法在缝合子宫下段切口时可同步完成，故不会延长手术时间，能为控制出血赢得时间。本研究中观察组产后2、24 h出血量均少于常规组，术后子宫下段收缩差、腹腔粘连发生率均低于常规组，与吴庆蓉等[10]研究结果一致，且观察组止血有效率高达100%，证实子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血在瘢痕子宫剖宫产中的有效性。同时，本研究还发现，观察组输血量少于常规组，住院时间短于常规组，分析原因主要与子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血的止血效果显著相关，进而减少输血量，促进患者术后康复，及早出院。凝血因子是血液凝固过程中重要蛋白质组成部分，具有凝血作用，有助于控制产后出血。本研究发现，术后24 h观察组凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于常规组。缝合止血过程中会导致子宫动脉凝血-纤溶失衡，在血液凝固过程中刺激凝血因子大量产生，将子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血应用于瘢痕子宫剖宫产中可促进子宫收缩，刺激凝血因子产生，进而发挥止血效果。在缝合过程中应注意以下事项：如子宫下段与膀胱发生粘连，应首先将浆膜层分离，同时适当下推膀胱，暴露肌层后再次将缝针在肌层间潜行，返转时再缝合浆膜层；每一针缝合完成时保证轻柔牵拉缝线，以确保子宫下段切口折叠、对合，达到最佳缝合效果，并观察切缘处有无开放性出血、解剖层次是否有效恢复；拉线不能太紧，避免影响子宫血液供应，造成切口不愈合。

综上可知，子宫下段连续折叠缝合联合宫腔-阴道压塞止血在瘢痕子宫剖宫产中止血效果显著，能有效调节凝血因子水平，减少产后出血量及输血量，缩短住院时间，减少并发症。