经输尿管镜取石术与微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾积水合并肾结石的效果比较

李苏

(遂平县人民医院 泌尿外科，河南 驻马店 463100)

肾结石是泌尿外科的常见疾病。异物、憩室等因素引起尿液滞留及感染，晶体物质及有机基质在肾异常聚积，继而促使结石生成，其临床表现为疼痛、血尿、少尿等[1-2]。多数患者因结石梗阻可引起肾积水，若未及时接受有效治疗，病情会随着时间延长而加重。肾结石具有较高的发病率，严重影响患者的身心健康。临床上对该疾病的治疗主要以手术为主，但由于不同手术的治疗途径不同，治疗效果也会有所差异[3]。本研究比较经输尿管镜取石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)与微创经皮肾输尿管镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗肾积水合并肾结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析遂平县人民医院2018年6月至2019年10月收治的75例肾积水合并肾结石患者的临床资料。将接受URL治疗的37例患者纳入URL组，将接受MPCNL治疗的38例患者纳入MPCNL组。全部患者入院后即刻接受B超、立卧位腹部平片等常规检查，确诊为肾积水合并肾结石。URL组：男30例，女7例；年龄59～75岁，平均(67.12±5.39)岁；肾盏结石12例，肾盂结石16例，肾实质结石9例；合并慢性阻塞性肺疾病12例，高血压10例，糖尿病15例。MPCNL组：男31例，女7例；年龄58～74岁，平均(66.87±5.43)岁；肾盏结石10例，肾盂结石15例，肾实质结石13例；合并慢性阻塞性肺疾病14例，高血压11例，糖尿病13例。两组性别、年龄、肾结石位置、合并症类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①可正常交流并积极配合完成治疗；②无严重性精神失常、沟通障碍及意识不清；③病历资料齐全。(2)排除标准：①合并心、肝功能不全；②结石长径>2 cm；③伴有凝血功能障碍、肾畸形、结石远端梗阻或过度肥胖；④精神异常；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并其他重要器质性疾病；⑦存在慢性内科疾病。

1.3 手术方法

1.3.1URL组 患者接受URL治疗。将患者送至手术室后，协助其取膀胱截石位，然后进行连续性膜外麻醉。在输尿管导管的全程引导下，自患者尿道将输血管镜插入结石下方，并在监视器下行激光碎石与灌洗。对于直径较大的结石采用结石钳将其取出。术毕，留置尿管支架管。手术结束后，给予患者常规抗感染治疗，3 d后对残余结石直径较大并上移者，辅助体外冲击波碎石治疗。

1.3.2MPCNL组 患者接受MPCNL治疗。将患者送至手术室后，协助其取膀胱截石位，并行连续性膜外麻醉。在其患侧部位留置输尿管导管，方向呈逆行，留置尿管。更换为俯卧体位，抬高术侧腰部，找出患者腋后线与肩胛线的中点部位。在超声全程引导下，于患者肾上中盏位置穿刺，当尿液沿着穿刺针流出后，将斑马丝置入其中，之后充分利用筋膜扩张器扩张患者肾通道，再置入撕开鞘，插入输尿管镜，随后借助激光技术处理结石，通过灌洗的方式冲出碎石。术毕，留置尿管支架管，同时通过皮肾通道留置硅胶管。术后处理同MPCNL组。

1.4 观察指标(1)手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用。(2)并发症，包括血尿、发热、肾周积液。(3)结石清除率：术后28 d对患者进行立卧位腹平片检查，结石碎块的长径<4 mm或未发现残余结石，提示手术顺利，结石已清除。

2 结果

2.1 手术相关指标与URL组比较，MPCNL组手术时间较长，术中出血量和住院费用较少，住院时间较短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 并发症URL组发生血尿1例，发热2例，肾周积液2例；MPCNL组发生血尿1例，肾周积液1例。MPCNL组术后并发症发生率[5.26%(2/38)]与URL组[13.51%(2/37)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.691，P=0.220)。

2.3 结石清除率MPCNL组术后28 d的结石清除率[97.37%(37/38)]较URL组[78.38%(29/37)]高(χ2=4.730，P=0.011)。

3 讨论

肾积水合并肾结石患者的尿液中晶体浓度较高，若未进行及时有效的治疗，会严重影响患者的泌尿功能，降低生活质量。临床采取多种方式治疗该疾病，如手术取石、中药治疗等，疗效均不同，其中手术在清除结石方面的效果令人满意[4]。为了寻找更加令人满意的手术治疗方式，本研究比较MPCNL和URL对肾积水合并肾结石的效果。

URL治疗方案具有操作简单的特点，但在结石清除方面存在一定的局限性，如肾积水合并肾结石的结石容易向上移位，导致结石进入肾盏，甚至肾下盏，且输尿管极易扭曲，继而阻碍了内镜的顺利进入；结石被息肉完全包裹，通过内镜无法清晰显示出结石的形态大小[5-6]。上述情况均会一定程度上增加清除结石的难度系数。MPCNL不会受上述情况的干扰，从而有利于提高临床治疗效果，且无明显并发症。但需注意的是，MPCNL操作过程相对复杂，在手术的过程中，应确保手术精确，禁止采用暴力的行为逆行插管。针对结石被息肉包裹严重者，需要进一步采用钬激光切割消融进行有效处理，留置尿管支架管引流[7]。本研究结果显示，与URL组比较，MPCNL组手术时间长，术中出血量和住院费用较低，住院时间较短。这提示MPCNL较URL治疗肾积水合并肾结石的效果更好。肾积水合并肾结石病情相对复杂，MPCNL操作应保持精准，故手术时间较长。精准的操作会在一定程度上减少出血量，也证实了MPCNL创伤小的特点，从而能够促进患者快速康复，缩短住院时间，减少住院医疗费用[8]。本研究结果还显示，MPCNL组术后28 d的结石清除率高于URL组。这表明MPCNL能够提高结石清除率。两组并发症总发生率无较大差异，可能与两组均留置尿管支架管有关，且操作者水平较高，围手术期护理得当，并发症风险较低[9]。邱建国等[10]认为，临床对于简单的输尿管上段结石可行URL进行治疗，对于合并中、重度肾积水等相对复杂的输尿管上段结石适宜采用MPCNL治疗方案。

与URL相比，MPCNL治疗肾积水合并肾结石的效果更加明确，能够缩短住院时间，减少术中出血量，清除更多结石。