基因多态性分型对复方土茯苓颗粒治疗高尿酸血症患者的降尿酸疗效影响研究

武鹏， 孙维峰， 李静

（1.中国人民解放军南部战区总医院，广东广州 510095；2.广东药科大学附属第一医院，广东广州 510095）

高尿酸血症是以循环血液中尿酸水平持续性增高为特征，体内尿酸合成增多或排泄减少，造成体内尿酸呈过饱和状态。血尿酸持续增多，超过人体本身的代谢能力，就会造成尿酸盐晶体在皮肤、关节、内脏等地方沉积，最终引发痛风急性发作[1-2]。相关流行病学研究表明，高尿酸血症的发生率正逐年升高，且呈现越来越年轻化的趋势，因此，对高尿酸血症的防治迫在眉睫。

近年来，全基因组关联分析已经证明，基因位点与高尿酸血症的发生密切相关，而肾脏的近端小管在尿酸的排泄和重吸收方面占有重要作用[3]。研究表明，苯溴马隆可通过选择性抑制URAT1 和GLUT9 对尿酸盐的重吸收而加速尿酸的排泄，而别嘌醇片则通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸，从而减少尿酸的生成。这些药物虽具有较好的降尿酸疗效，但因存在较多的副作用而影响其临床应用。既往研究[4]表明，中医药在治疗高尿酸血症方面疗效确切，但中药复方的药理作用机制尚不明确。因此，本研究通过观察复方土茯苓颗粒对不同基因分型高尿酸血症患者的降尿酸疗效及安全性，以期从基因多态性角度探讨复方土茯苓颗粒的降尿酸机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组经南部战区总医院伦理委员会审查批准，选取2017 年4 月至2018 年9 月在南部战区总医院门诊或住院部接受治疗的80 例无症状高尿酸血症患者为研究对象，采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各40例。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照2011年欧洲抗风湿联盟痛风和高尿酸血症最新诊治指南[5]中的标准，即在正常饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L（绝经后女性＞420 μmol/L）的患者。中医辨证标准：依据中医体质学说和辨证相结合的方法对无症状高尿酸血症患者进行体质辨识（由两名副主任医师以上的中医内科医师进行体质辨识），辨为湿热体质，同时证型属于湿热内阻型。辨证内容为：形体较胖，身体困重，口苦口干不欲饮，苔黄厚腻，脉濡数或滑等。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②无痛风发作；③年龄在18～69 岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①准备怀孕或已怀孕或处于哺乳期的女性患者；②患有严重的心脑血管疾病、风湿免疫系统疾病、糖尿病、消化道溃疡、严重的肝肾功能损害的患者；③既往无痛风性关节炎发作；④其他全身性疾病导致的继发性尿酸水平升高的患者；⑤对所用试验药物不能耐受的患者；⑥依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他有治疗作用的药物，从而影响疗效判定的患者。

1.3治疗方法

1. 3. 1 试验组 给予复方土茯苓颗粒治疗。用法：复方土茯苓颗粒（方药组成：土茯苓35 g，萆薢18 g，牛膝10 g，山慈菇15 g，王不留行10 g；由中国人民解放军南部战区总医院中药房提供，生产批号：17K05002；规格：10 g/包），冲服，每次1包，每天1次。疗程为8周。

1.3.2 对照组 给予别嘌醇片治疗。用法：别嘌醇片（广东彼迪药业有限公司生产，批准文号：国药准字H44021368；规格：0.1 g/片），口服，每次2 片，每天1次。疗程为8周。

1.4 SNP位点分型检测方法使用抗凝管（紫色）采集患者用药前的静脉血5 mL，Omega 试剂盒提取DNA，使用Mass ARRAY法对样本进行分型[6]。

1.5观察指标及疗效评价

1.5.1 西医疗效评价 ①2组患者治疗8周后血尿酸达标（血尿酸＜420 μmol/L，绝经前女性血尿酸需＜360 μmol/L）的比例；②2组患者治疗前后血尿酸水平的变化情况。

1.5.2 中医证候疗效评价 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]。采用尼莫地平法计算证候积分减少率：证候积分减少率= [（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前评分] × 100%。痊愈：临床症状消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状有所改善，证候积分减少≥30%；无效：临床症状无明显改善或加重，证候积分减少< 30%。总有效率=（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.5.3 基因多态性分型对2 组疗效影响评价 对用药方案、年龄、性别、体型等进行多因素校正后，评价基因多态性分型对2 组患者疗效的影响。

1.5.4 安全性评价 观察2 组患者治疗前后肝肾功能等指标的变化情况，评价2组的安全性。

1.6统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；基因多态性与2 组患者疗效关系评价采用Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2组高尿酸血症患者脱落情况及可比性情况研究过程中，治疗组脱落1例，对照组无脱落病例，最终治疗组39例、对照组40例患者完成试验。2组患者的性别、年龄和病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2组高尿酸血症患者治疗后血尿酸达标率比较表1结果显示：治疗8周后，试验组的血尿酸达标率为82.05%（32/39），对照组为87.50%（35/40），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组高尿酸血症患者治疗后血尿酸达标率比较Table 1 Comparison of the rate of serum uric acid reaching the standard in the hyperuricemia patients of the two groups after treatment [例（%）]

2. 3 2组高尿酸血症患者治疗前后血尿酸水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者的血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者血尿酸水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），但治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组高尿酸血症患者治疗前后血尿酸水平比较Table 2 Comparison of the serum uric acid level in the hyperuricemia patients of the two groups before and after treatment （±s，μmol·L-1）

表2 2组高尿酸血症患者治疗前后血尿酸水平比较Table 2 Comparison of the serum uric acid level in the hyperuricemia patients of the two groups before and after treatment （±s，μmol·L-1）

①P＜0.05，与治疗前比较

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2. 4 2组高尿酸血症患者治疗后中医证候疗效比较表3结果显示：治疗8周后，试验组的总有效率为82.05%（32/39），对照组为87.50%（35/40），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组高尿酸血症患者治疗后中医证候疗效比较Table 3 Comparison of the clinical efficacy for the traditional Chinese medicine syndrome in the hyperuricemia patients of the two groups after treatment [例（%）]

2.5基因多态性分型对2组高尿酸血症患者疗效的影响

2.5.1 基因多态性分型 根据嘌呤代谢和各基因的代谢靶点将8个符合Hardy-Weinberg平衡的SNP位点分为3组类型，即尿酸盐排泄不足型、肾脏高负荷型和混合型。结果见表4。

表4 基因多态性分型Table 4 Genotyping of the gene polymorphism

2. 5. 2 基因多态性分型对2 组高尿酸血症患者疗效的影响 表5结果显示：将各临床因素纳入协变量中进行校正，经Logistic 回归分析结果表明，各基因分型对2组疗效的影响差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.6安全性评价表6 结果显示：试验组的肝肾功能副作用发生率均低于对照组，但组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

葡萄糖转运体在尿酸的重吸收方面起到至关重要的作用，而SLC2A9基因可对其进行调控，进一步作用于肾小管，二者共同参与了尿酸的重吸收，而SLC2A9 基因的rs11722228 和rs3775948 位点与嘌呤的代谢密切相关，其缺失可导致高尿酸血症，进一步加重痛风的发生[8]。目前PDZK1降尿酸的作用尚未明确，有研究[9]表明，其机制可能是通过与其他尿酸转运分子相结合从而达到降尿酸的作用，如其缺失，可影响相关转运蛋白的分泌和重吸收。MTHFR（rs1801133）即亚甲基四氢叶酸还原酶，其主要与叶酸代谢有关，其突变可影响S-腺苷-同型半胱氨酸代谢生成的腺苷及嘌呤的合成，造成高尿酸血症[10]。ABCG2 即三磷酸腺苷结合转运蛋白62，隶属于尿酸排泄相关蛋白，其作用于肾脏和小肠，可促进肾脏和肠道的尿酸排泄，是近年来研究的热点，而ABCG2 基因的rs2231142 位点与嘌呤的代谢密切相关[11]。SF1（rs606458）即类固醇生长因子-1，它可以与类固醇激素合成酶在启动子区域相结合，不仅对类固醇的合成进行调控，还与肾上腺的发育和分化有关。有研究[12]表明，SF1可作用于肝脏，与嘌呤的代谢有关。GCKR属于葡萄糖激酶调节蛋白，它可调节胰岛素的分泌，并通过肝糖原和糖异生来达到控制血糖的目的。rs780094是GCKR基因上的一个位点，相关研究[13]已经证明，rs780094与妊娠期糖尿病、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、代谢综合征和高尿酸血症等相关。

中医学认为，高尿酸血症的基本病机为外邪痹阻，痰浊血瘀，正气虚衰。本病可分为风湿热痹证、风寒湿痹证、痰瘀痹阻证和肝肾亏虚证等。本病属本虚标实之证，临床上以痰瘀痹阻证为主，特别是岭南地区，患者普遍脾胃较虚，加之普遍存在嗜食海鲜、肥甘厚腻和喜饮酒等饮食习惯，造成了高尿酸血症的高发病率。复方土茯苓颗粒，由土茯苓、萆薢、牛膝、山慈菇、王不留行等组成。方中土茯苓为君药，具有解毒除湿利关节的作用；萆薢为臣药，味苦，性平，具有祛下焦风湿、通腰膝、利关节、止痹痛的作用；山慈菇，味甘、辛，性平，王不留行，味苦，性平，二者共为佐药，具有清热活血解毒、通络止痛之功效；牛膝，味苦、酸，具有活血化瘀、补益肝肾、强壮筋骨等作用；诸药合用，共奏清热解毒、活血通络、除湿止痹之功效，用于治疗痰瘀痹阻证患者，疗效确切。

本课题组前期研究结果已经表明，复方土茯苓颗粒可明显减少痛风的发作次数，降低血尿酸水平，但前期研究纳入的样本均为痛风患者，对于无症状的高尿酸血症患者并未涉及。因此在本次研究中，以无症状高尿酸血症患者为研究对象，结果表明，复方土茯苓颗粒和西药别嘌醇片均可明显降低血尿酸水平，二者疗效无显著性差异。在安全性方面，复方土茯苓颗粒的肝肾副作用低于西药别嘌醇片。同时，本研究结果还表明，8 个SNP 位点的各个基因分型对2 组疗效无明显影响。在下一步的研究中，我们将分正常组和无症状高尿酸血症组，并增加样本量，同时对SNP位点进行进一步筛选，以期达到更理想的研究效果。

表5 基因多态性分型对2组高尿酸血症患者疗效的影响Table 5 Influence of genotyping of the gene polymorphism on the clinical efficacy in the hyperuricemia patients of the two groups

表6 2组高尿酸血症患者的肝肾功能副作用比较Table 6 Comparison of the incidences of side effects on the hepatic and renal function in the hyperuricemia patients of the two groups [例（%）]