脑微出血患者阴阳证型的脑血流特点

李伶， 岳婷婷， 周艳霞， 杜少辉

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市第二人民医院，广东深圳 518033；3.深圳市中医院老年病科，广东深圳 518000）

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）做为脑小血管疾病中的组成部分，近年来越来越受到专家学者的关注。Werring D J 等[1]的临床观察发现，CMBs 的存在，不仅是卒中发生和复发的高危因素，而且与认知功能障碍密切相关。本研究旨在分析CMBs患者的脑血流动力学特点及其与中医阴阳证型之间的关系，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组通过医院伦理委员会审核后，采用病例-对照研究的回顾性研究方法，在深圳市中医院收集2016 年6 月至2020 年3 月所有进行了头颅核磁敏感成像（SWI）检查，明确诊断为CMBs且病史资料完善的患者，共127例。根据四诊资料将患者分为阳偏虚组90例和阴偏虚组37例。

1.2病例选择标准

1. 2. 1 诊断标准 经SWI 检查确诊为脑微出血，即排除其他类似情况后，SWI 上直径2～10 mm，被脑实质围绕，小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶，而相应部位T1、T2 序列上未显示出高信号[2]。

1.2.2 纳入标准 ①于2016年6月至2020年3月期间在深圳市中医院接受治疗；②符合脑微出血诊断标准；③病史资料完整，有明确的中医辨证分型资料，且均接受经颅多普勒脑血流检测的患者。

1.2.3 排除标准 ①缺血性脑卒中患者；②严重的脑出血，以及因脑出血而死亡的患者；③虽符合脑微出血诊断标准，但病史资料不完整，或无明确的中医辨证分型资料的患者。

1.3研究方法收集患者的姓名、性别、年龄、中医四诊资料、脑血流速度（cerebral blood flow，CBF）、高血压病史、高血脂病史、糖尿病病史、脑出血病史、脑梗塞病史、严重心率失常病史、脑动脉瘤病史、肿瘤病史等。中医阴阳辨证分型参考广东省中医院卢明等“十一五攻关课题”中的简明中医证候标准[3]。脑血流结果由本院影像科采用德力凯超声经颅多普勒血流分析仪EMS-9 测得，正常颅内动脉血流正常值参考范围为：大脑中动脉（MCA）：75 cm/s＜收缩期流速（Vs）＜160 cm/s；大脑前动脉（ACA）：65 cm/s＜Vs＜120 cm/s；大脑后动脉（PCA）：45 cm/s＜Vs＜100 cm/s，高于参考值则认定血流速度增快，低于参考值则认为血流速度减慢[4-5]。脑微出血结果由本院影像科采用西门子3.0T超导型磁共振仪测得。

1.4统计方法运用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料经正态性检验及方差齐性分析后，2组患者的年龄符合正态分布，故使用均数±标准差（±s）表示，并采用两独立样本t检验进行比较；而2组患者的CBF不符合正态分布，故使用平均秩和四分位数[R（P25，P50，P75）]表示，并使用Mann-Whitney 检验进行比较。计数资料使用率或构成比表示，对2组患者性别、吸烟史、饮酒史、脑出血史、高血压史、脑梗塞史、糖尿病史、高脂血症史等采用Pearson χ2进行分析；对2 组患者高同型半胱氨酸血症（HHcy）史、严重心律失常史、脑动脉瘤史、肿瘤病史等采用Fisher χ2进行检验。中医阴阳证型与CBF 之间的相关性使用Kendall 双变量相关性进行检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者的一般资料比较127 例CMBs 患者中，阳偏虚组90例（占70.9%），阴偏虚组37例（占29.1%）。阳偏虚组90例患者中，男性58例，女性32 例；年龄为21～84 岁，平均年龄为（60.38 ±13.182）岁。阴偏虚组37例患者中，男性21例，女性16 例；年龄为20～83 岁，平均年龄为（57.41 ±14.435）岁。2 组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2. 2 2组患者的各项危险因素比较表1 结果显示：经Pearson χ2检验，2 组患者的吸烟、饮酒、脑出血、高血压、脑梗塞、糖尿病和高脂血症构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经Fisher χ2检验，2 组患者的HHcy、严重心律失常、脑动脉瘤和肿瘤构成比较，差异也均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组脑微出血（CMBs）患者的各项危险因素比较Table 1 Comparison of risk factors in cerebral microbleeds patients of the two groups [例（%）]

2.3 2组患者的脑血流特点比较

2.3.1 2组患者总体CBF分布情况比较 表2结果显示：经Fisher χ2检验，2 组患者在CBF 分布上存在显著性差异（P＜0.01），其中阳偏虚组患者以CBF减慢为主，占85.6%（77/90），而阴偏虚组患者以CBF正常为主，占73.0%（27/37）。

2.3.2 2 组患者PCA、MCA 和ACA 的平均CBF 值比较 表3～表5 结果显示：经正态性检验，2 组患者的CBF 不符合正态分布，故使用平均秩和四分位数进行统计描述。经Mann-Whitney 检验，阳偏虚组患者左大脑后动脉（LPCA）、右大脑后动脉（RPCA）、左大脑中动脉（LMCA）、右大脑中动脉（RMCA）、左大脑前动脉（LACA）和右大脑前动脉（RACA）的平均CBF值均较阴偏虚组低，差异均有统计学意义（P＜0.01），表明阳偏虚组患者大脑血管血流速度减慢者均较阴偏虚组多。

2.4中医证型与CBF的相关性经Kendall双变量相关分析，中医证型与CBF 之间的相关系数为r=0.538，差异有统计学意义（P=0.000），表明两者之间存在显著相关性。

表2 2组脑微出血（CMBs）患者总体CBF分布情况比较Table 2 Comparison of CBF velocity distribution in cerebral microbleeds patients of the two groups [例（%）]

表3 2组脑微出血（CMBs）患者大脑后动脉（PCA）的平均CBF值比较Table 3 Comparison of the mean CBF velocity of PCA in cerebral microbleeds patients of the two groups [R（P25，P50，P75）]

表4 2组脑微出血（CMBs）患者大脑中动脉（MCA）的平均CBF值比较Table 4 Comparison of the mean CBF velocity of MCA in cerebral microbleeds patients of the two groups [R（P25，P50，P75）]

表5 2组脑微出血（CMBs）患者大脑前动脉（ACA）的平均CBF值比较Table 5 Comparison of the mean CBF velocity of ACA in cerebral microbleeds patients of the two groups [（P25，P50，P75）]

表5 2组脑微出血（CMBs）患者大脑前动脉（ACA）的平均CBF值比较Table 5 Comparison of the mean CBF velocity of ACA in cerebral microbleeds patients of the two groups [（P25，P50，P75）]

①P＜0.01，与阳偏虚组比较

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3 讨论

通过回顾历代医家对中风的论述，可以窥见到传统医学对中风病机的理解，经历了一个由外到内，再到细分的过程。通常认为唐宋以前以“外风”论之，此后则多以“内风”论之。如《黄帝内经》认为：“虚邪偏客于身半……发为偏枯”[6]；张仲景认为是脉络空虚、外风侵袭所致；《诸病源候论》则认为：“中风者，风气中于人也”[7]。而金元四大家则分别从热而生风、心火暴盛、本气自虚以及痰湿生热的内在方面阐述中风的病机。到了明清时期，认为中风病机为肝肾阴虚、肝阳化风致气血亢逆上脑的观点占据主流；此外，亦有王清任“气虚血瘀”的观点。到近现代，结合现代医学，对中风病机的认识愈加深入，如认为出血性中风的病机通常是肝阳风火上扰清窍，迫血妄行所致；而缺血性中风的病机则多是气血亏虚，脉络阻塞不通而致血不能濡养于脑所致[8]。

虽然脑微出血（CMBs）亦可以归属于中医“中风病”的范畴，但在西医上，该病的发生除了与脑梗塞或脑出血等血管性疾病相关外，亦与脑淀粉样变性这种炎症性变性疾病相关。通过我们的观察分析，在CMBs患者的阴阳辨证分型中以阳偏虚证型为主，约占总调查人数的70.9%（90/127），而阴偏虚证型仅占29.1%（37/127）。结合临床实际，我们认为CMBs的病机有别于传统中风，是以阳虚为主，兼有痰饮、血瘀和气滞等。这一结论，与莫秀云等[9]提出的“阳类证（阴偏虚证）中大血管狭窄病变较多，而阴类证（阳偏虚证型）中多以小血管病变为主”的研究结论相似。CMBs的发生，可能与患者年过七七、八八之数，阳气虚衰，阳气对神窍的充养，以及固护、开阖作用失司所致[10]。

本研究中，CMBs 患者阴阳证型的一般资料及危险因素未表现出显著性差异，而在脑血流速度（CBF）方面2 组存在显著性差异：在纳入观察的CMBs 患者中，血流速度减慢者占总人数的66.1%（84/127）左右，其中阳偏虚组CBF减慢者较多，占该组总人数的85.6%（77/90）；而阴偏虚组CBF 正常者较多，占该组总人数的73.0%（27/37），表明阳偏虚组患者的脑血流速度较阴偏虚组低。这可能与CMBs患者阳虚，气化作用不足、推动血液运行乏力等有关；另一方面，也不能排除与本研究样本量较少，存在一定的偏倚有关。

本研究分析了CMBs患者总体脑血流特点，为今后进一步研究CMBs血流动力学特点提供了一些尝试。另外，本研究还探讨了CMBs患者中阴阳证型与脑血流之间的相关性，可为CMBs的辨证分型提供现代医学依据，对CMBs患者的诊疗起到一定的参考和借鉴作用。