新生儿上肢PICC移位的研究进展

程芳

摘要：PICC在危重症新生儿中广泛应用，而由导管尖端移位引起的并发症备受关注，本文详细列举了导管移位的高危因素，针对性的预防措施，并根据异位部位给予具体的应对方案。

关键词：PICC;移位;新生儿;中长导管。

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插管，并使其顶端位于上腔或下腔静脉内的深静脉置管技术。美国INS实践指南[1]推荐， PICC导管尖端位置应位于患者的上腔静脉下1 /3 或上腔静脉与右心房的上壁交界处（ CAJ）时安全性最佳。PICC移位是指在导管留置期间，尖端异位到上腔静脉以外的位置，又稱继发性异位，常见移位部位有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、右心房 [2]， 发生率为1.3%-5%[3-4]。导管移位可引起静脉炎、静脉血栓、导管堵塞，胸膜腔渗出、心律失常等并发症 [5-6]。本文围绕移位的高危因素，结合国内外的研究，总结相关护理措施及处理，综述如下。

1 临床征兆及诊断标准

当PICC导管外量长度增加，反复回血，持续导管功能障碍：抽无回血或回血断续、频繁堵管、输液不畅、完全堵管[7]，或输液滴速与体位有关时，需考虑尖端移位。临床症状多表现为患儿无明显诱因下出现喂养不耐受，缺氧，呼吸暂停反复发作，心律紊乱，或穿刺侧出现不同程度颈部、肩、臂，胸廓软组织肿胀。我国公认X线定位法为确定尖端位置的“金标准”。

2 高危因素

2.1 置管因素

包括穿刺部位选择、置管长度测量、首次置管时导管尖端佳位置。李智英等[8]研究表明，不同穿刺部位PICC移位率不同，上肢高于下肢，靠近躯干部静脉如腋静脉尖端移位概率小于远端静脉。临床常规以体表标志测量数据作为预置管的深度：从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节內缘，足月儿加1.0cm，早产儿加0.5cm。 由于新生儿个体解剖差异大， PICC置管容易过浅或过深[9]。

2.2 导管维护因素

穿刺部位固定不妥，穿刺处渗血、渗液时未及时更换敷贴，护士更换贴膜时操作不当，外力牵拉，这些均易引起导管脱出，进而造成PICC尖端移位。暴力冲管，高压注射等。

2.3 体位因素

研究表明，置管于贵要静脉，肩内收及肘屈曲时导管尖端趋向心脏，肩外展及肘伸展远离心脏方向;置管于头静脉：肩内收及肘伸展，导管尖端远离心脏，肩外展及肘屈曲时趋向心脏方向，置管于腋静脉，肩内收，导管尖端趋向心脏，肩外展时远离心脏方向。[10]新生儿的上腔静脉很短，极易在躯干向PICC对侧弯曲或上肢背伸、内收时导管尖端离开上腔静脉中下段而移位至上腔静脉上段或无名静脉甚至是锁骨下静脉。

2.4 患儿因素

2.4.1 体重及生长发育因素

新生儿处于快速生长发育阶段，体重变化较大，特别是极低、超低出生体重儿，1个月体重增长（0.7-1.0）kg，身长增长3-4cm，而VLBW上腔静脉长度仅为2-3cm，位于上腔静脉的导管尖端，极易因身体长轴的自然生长移位至腔静脉外。研究表明体重增长率与导管尖端移位的相关性：随着体重增长，PICC尖端朝远离心脏方向移位。[11-13]

2.4.2水肿因素

水肿的出现和消退都有可能引起导管尖端位置的变化，如在水肿期，尖端位置正常的导管可能会在水肿消退后，尖端进入心房，引发心律失常、心包积液等并发症[11]。

2.4.3胸腔压力的改变

包括胸腔积液、气胸、心力衰竭等疾病因素，以及患儿剧烈哭吵、咳嗽、呕吐、憋气，用力排便等都可导致胸腔内压力突然变化。

2.4.4其他因素

张萍等[14]通过对200例PICC置管早产儿的研究，指出胎龄越小、体质量越轻的患儿异位率更高，置管日龄过早，因新生儿水肿，内环境不稳定，移位风险增高，机械通气，特别是高频振荡通气，都可引起导管尖端移位率增高。

2.6不可避免因素

重力的影响，血流流动，置管时卷曲的导管伸直，关节移动[15]。

3 预防措施2.5 医护因素

研究发现[14]操作者层级越低，PICC置管及维护因素引起的移位风险越高。

3.1 正确置管

选择合适部位，首选靠近患儿躯干部位的静脉，如腋静脉、贵要静脉，肘正中静脉，右侧优于左侧。置管过程中应参考测量长度，同时配合心电监护仪或超声引导，保证PICC处于最佳位置。凌其英等[9]指出，心电监护仪中的P波定位法对判定导管尖端位置具有较高的敏感性（97%）和特异性（100%）。

3.2 导管维护

日常导管维护主要从妥善固定，周煚等[16]提倡按需更换敷贴，及正确冲管方暴力冲管，及高压输注。

3.3 患儿护理

在置管期间应维持患儿自然体位，切勿过度屈曲和外展，减少患儿哭闹，积极治疗原发病，避免胸腔压力增高因素，以保持尖端位置的相对固定。

3.4加强观察

PICC置管患儿应建立核查表，若导管滑出，超过1cm，患儿处于机械通气模式，伴有水肿的出现、消退，导管使用功能障碍，频繁回血，及患儿出现喂养不耐受，呼吸心率变化，穿刺侧肢体躯干肿胀，胸腔积液等，需高度警惕导管移位，及时复查X片。

3.5 避免医源性移位

日常护理、检查时减少穿刺侧移动，动作轻柔，避免拖拽管道，避免引起医源性水肿。

4 移位的处理

INS实践指南指出：导管异位可以明显增加PICC导管相关性并发症，但对于外周静脉置管困难的患者，要慎重考虑拔出异位导管中断治疗后存在的潜在危险性。临床可运用以下方法处理尖端移位PICC导管，禁忌送管。

4.1尖端位置趋向心脏

根据患儿的体重及胸片中显示的位置，导管拔出部分，并及时摄片确定导管尖端的位置。

4.2尖端位置远离心脏，无临床征兆

可分为4度：导管部分脱出分为轻度（尖端在上腔静脉上段）、中度（尖端位于锁骨下、无名静脉、颈内静脉内）、中-重度（尖端位于腋下），重度（尖端位于腋静脉以下）四种。导管尖端位于腋下时，一般体位调整很难复位，可予拔出反折部分，当中长导管使用。重度直接拔除。对于轻中度导管参照以下方法处理。

4.2.1自发矫正

导管自发矫正是指PICC导管尖端异位后，在无外源性或介入性人为因素影响下，导管尖端自行移至上腔静脉内。陈晓春等[17]研究表明，PICC导管尖端移位后，24小时内自发矫正率可達26.4%。这是由于血流动力、肢体活动、体位改变加之血流向心脏方向流动以及静脉与右心房直接的压力差，促使部分PICC尖端逐渐向心脏方向调整，甚至可以复位至最佳位置。24小时复查X片。

4.2.2 体外手法复位

方法是通过改变体位，在一定程度上使导管尖端位置发生移动，结合体表（异位部位）拍击产生的震动，使导管头端改变方向、移动，同时配合生理盐水脉冲式封管，利用血液动力学和重力的协同作用，令异位导管向上腔静脉漂移，从而到达上腔静脉。

4.3 导管使用障碍或出现PICC并发症

当出现血栓时，可予积极溶栓，溶栓后可根据导管尖端位置进行下一步处理。若出现外渗，须要暂停使用导管，因外渗程度不一，且血管损伤无法判断，而PICC在不使用的情况下容易引起血流感染，临床多予拔出导管。若导管不能抽回血或经调整位置后仍抽回血困难者，立即停止输液拔除导管。

5 小结

由PICC移位引起的并发症，不仅增加患儿的痛苦，延长住院时间，而且加重家庭经济负担，增加反复穿刺引起的感染。提高置管技术，穿刺时配合心电图或POCU以保证最佳位置的到位率，预防性的判断移位，给予及时准确的的处理，在提高导管保留的可能性的同时，尽可能降低PICC并发症的发生。

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