基于COSO框架的公立医院价格内部控制研究

张炜 熊之潔 黄梦怡

摘要：在公立医院价格管理的中，医院管理层对于定价的重视往往只是停留在决策的层面上，其流程层面的管控意义被极大地忽略。分析当前公立医院价格管理的环境，以期为公立医院价格管理提供参考。方法 运用文献研究法和政策分析法，以Y省A医院为例，对公立医院价格内部控制中存在的问题进行研究讨论。结果 公立医院对于价格内部控制存在着风险评估、控制活动、监督不够与意识不深刻等问题。结论 通过建立以COSO框架为基础的公立医院价格内部控制体系对价格进行内部管控，完善管理组织机构、优化控制环境以及建立风险评估机制等方式有效改善公立医院价格内部控制。

关键词：公立医院;价格管理;内部控制;COSO框架

【Abstract】 In the real environment of price management in public hospitals， the hospital management’s emphasis on pricing is often only at the level of decision-making， hoping to formulate a reasonable combination of price strategies to maximize benefits. Price management is an important internal operation activity of public hospitals， but its process-level control significance has been greatly ignored. Analyze the current environment of price management in public hospitals in order to provide a reference for price management.Methods Using literature research method and policy analysis method， taking Y Province A Hospital as an example， the problems existing in the internal price control of public hospitals were researched and discussed.Results Public hospitals have problems such as risk assessment， control activities， insufficient supervision and insufficient awareness of internal price control.in conclusion Through the establishment of the internal price control system of public hospitals based on the COSO framework， internal price control is carried out， improving the management organization， optimizing the control environment， and establishing a risk assessment mechanism to effectively improve the internal price control of public hospitals.

【Key words】Public hospitals; price management; internal control; COSO framework

醫疗服务收费是备受社会关注的敏感问题，也是医保部门十分重视的环节。在医疗收入形成的过程中，存在着一系列的收费行为，而这些收费行为与医疗业务之间有着紧密的联系[1]。价格控制也是医院内部控制的重要组成，加强价格控制，是防范风险，保证收费合理合规，维护医院和病人合法权益的手段[2]。

为全面推进行政事业单位加强内部控制建设，规范内部控制，提升廉政风险防控机制建设，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》从2014年1月1日起施行，要求“单位应当建立经济活动风险定期评估机制，对经济活动 存在的风险进行全面、系统和客观评估。经济活动风险评估至少每年进行一次;外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化的，应及时对经济活动风险进行重估。”“单位应当建立健全内部监督制度，明确各相关部门或岗位在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求，对内部控制建立与实施情况进行内部监督检查和自我评价。内部监督应当与内部控制的建立和实施保持相对独立”。该《规范》在制度呈现时，均使用了coso内部控制理论，因此本研究拟借助政策分析法、文献研究法，在梳理医院价格管理面临主要问题的基础上，借鉴COSO内部控制框架，结合相关文件要求，对医院价格内部控制进行初步探讨。

1.COSO框架组成及相关概念介绍

内部控制理论中包含5个阶段，分别是内部牵制、内部控制系统、内部控制结构、内部控制整体框架以及全面风险管理[3]。

1.1内部环境

公立医院的内部控制体系要想顺利实施和建立，首先要有一个好的内部环境，其他四个要素也是基于此，在内部环境的基础上建立起来的。内部环境的内容主要包括组织架构、集体决策机制、不相容职位相分离、授权审批关键岗位责任制、人力资源政策和组织文化等。在这些内部环境要素中，组织架构、人力资源政策和岗位设置是内部控制运行的起点和依据。

1.2风险评估

风险评估由三个步驟组成，缺一不可，相辅相成，分别是风险信息收集，风险识别、分析和评价，风险管理策略。不管是医院还是企业，不管其规模、结构和管理方式有多大的不同，唯一一点可以确定的是，他们在各自的经营发展过程中都面临着来自许多风险，有其自身内部环境导致的，有外部环境导致的，都会对医院实现其经营目标产生负面影响。风险评估中最重要的应该就是风险识别、分析和评价这一步骤，它是整个风险评估体系运行的核心关键，也与医院的风险管理息息相关。公立医院作为医疗服务机构，其服务关系到人民生命安全，所以要时刻进行服务风险的识别与预防，要建立风险识别评估预防机制，将风险的损害降至最低点。

1.3控制活动

公立医院的控制活动是指对医疗风险的识别评估活动以及对医院经营状况的一个风险防范机制。医院不仅要预防医疗服务上的风险，更要预防在经营过程中遇到的风险与挑战，例如医疗器械市场价格变动给医院经济收支造成的影响等等。所以，控制活动主要包括内部的医疗服务和外部的经营性活动两大目标，其中又涉及了组织管理层、技术层、业务活动层等层面，诸如经济预算控制、服务质量控制、信息管理控制等等。

1.4信息与沟通

当信息与沟通是医院经营管理所需的信息被识别、获得并以一定形式及时、有限、准确地传递，以便职工履行职责。信息不仅包括内部产生的信息，还包括与医院经营决策和对外报告相关的外部信息。畅通的沟通渠道和机制使职工能及时取得他们在执行、管理和控制医院经营过程中所需的信息。医院高度重视信息化建设，建立符合医院经营管理需求的一体化信息系统，同时建立并完善信息系统相关的控制，为风险管理提供足够的信息资源和畅通的沟通渠道。

1.5内部监督

内部监督是医院内部控制的重要环节，主要监督医院各组织架构的完整性和服务的完善性，预防各环节的风险隐患，发现问题及时解决，对解决完毕的事件进行书面报告，并存档，成为以后内部监督控制的参考依据。内部监督主要包括内部自我评价和内部审计两部分。

2.基于Coso框架下公立医院价格管理面临的主要问题

公立医院公益性主要涵盖“不以营利为目的”和“全民共同受益”两个方面，《关于公立医院改革试点的指导意见》指出“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位”[5]。现阶段，政府对公立医院投入不能与医院自身发展需求相匹配，国家财政补贴占医疗机构总收入的比重较低，诱使公立医院注重增加医疗收入来维持医院正常的运营和发展[6]。因此本文以A医院为例，利用COSO框架分析当前公立医院的价格管理上面临的问题：

2.1A医院简介

本文选取的A医院作为本文的案例作为分析本文公立医院价格内部控制管理的原因有;A医院是省属的综合公立医院，符合公立医院的概念;其次，A医院的价格内部控制管理现状和大部分公立医院价格内部控制管理情况类似，曾出现多起院领导贪污受贿案和医疗纠纷事件。从治理结构、组织结构和业务层面的内部控制等方面都具有很好的代表性;本文分析我国公立医院价格内部控制管理目前存在的不足，以对我国公立医院价格内部控制管理体系的优化提供借鉴。

A医院始成立于1984年，是一家三级甲等专科医院，集医疗、教学、科研、预防于一体，承担着全省专业防治研究、人才培养及专业学术交流等职能任务。A医院现有业务用房11万平方米，开放床位1600张，2018年完成手术近15000台次、设有25个临床科室、14个医技科室，全院职工总数近2080人，是Y省地区高水平的专科医院。此外，A医院在2018年12月被国家卫健委等部门遴选确定为建立健全现代医院管理制度的试点医院。

2.2风险评估存在的问题

目前，缺少相应的风险意识是我国公立医院普遍存在的情况，此次分析的A医院同样在日常管理过程中缺乏科学的风险预警机制，对于可能发生重大风险的潜在问题识别不够。A医院的管理者缺乏大局意识，对于风险的认识也很局限，对于风险的认识仅仅停留在财务风险，未清楚认识到经营风险的相关性，经营过程中未进行必要的风险控制[7]。此外，A医院员工缺乏风险意识也是关键原因，目前A医院风险管理更多的停留在制度上的执行和考核上，通过领导负责制，而员工被动的接受状态，导致在医疗服务过程中缺乏对患者病情的足够重视和准确的风险评估。同时风险管理方法和手段比较单一。以风险评估为例，A医院更多的是照搬行政事业单位内控规范，应用定性分析非定期的评估风险，而缺乏定量、针对不同风险类型识别评估的手段。医院员工是各项具体工作的执行者，员工缺乏风险意识，容易在各项控制活动出现疏忽，影响内部控制的有效运行。

2.3控制活动存在的问题

A医院内部控制制度建立己经有很长一段时间，但是从客观角度来看其内部控制制度是不完善的，在重大经营决策敲定的时候，并没有对应的监督主体，各个部门之间各自为政，不具备信息沟通机制，相互制衡也无从谈起。这从客观上反映了A医院对于内部控制的不重视，例如电子病历信息系统建设，缺乏签字修改留痕处理。还有些制度未能够有效的执行，例如对手术同意书的修改、手术风险评估制度的评估。在价格管理方面，医院的财务领导无法参与医院的价格管理决策。医院的管理者也不懂相关知识，不熟悉财务部门的各种相关活动，比如成本控制、预算编制、财务制度等。在医院的各项经营活动中，内部控制只是规章制度，并没有体现其监督指导作用。

2.4监督存在的问题

经调查显示，现下大部分公立医院依旧不同程度地存在着自立项目、扩大范围、重复收费、少收漏收和三单不符等问题[8]。

A医院对其价格监控是院长领导下的各职能部门对各其部门内的监控，各分院长负责各自管辖领域。如医务部对医疗风险负责，同时接受分院长监督考核;资产管理部中合同承办部对采购合同的签订、审核风险负责，同时接受部门领导和分院长监督。从治理结构来看，因为A医院属于传统的行政治理结构，A院长在其医院的威信较高，如果党组成员和院长目标、利益一致的情况下，在外部监督考核弱化的情况下，很容易产生“内部人”效应。

3.基于COSO框架的公立医院价格内部控制框架构建

基于COSO内部控制框架理论，以A医院为例梳理公立医院控制环境下的业务流程、关键岗位、评估潜在风险，规范医院收费秩序，建立合理的价格管理制度、将内部控制嵌入信息系统。以此提出以下建议的同时探索公立医院价格内部控制管理完善路径，构建公立医院价格内部控制框架[9]。

3.1建立风险评估机制，减少不确定性的发生

利用风险评估机制，可以使公立医院对价格风险进行识别，衡量分析和评价，并在适当的时机采取有效的手段对风险进行预防和控制，A医院应重点关注医疗服务改革所带来的经济运行风险以及价格政策执行不到位所带来的违规收费风险，积极面对医疗服务的价格调整和付费方式改革，将成本定价法坚持到底，并重视其成本核算，将医疗服务过程中所产生的消耗，真实的反映出来。逐步理顺医疗服务比价关系[10]。控总量、调结构;提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医疗技术价值的服务项目价格，降低检查化验价格;规范诊疗行为，取消药品、耗材加成;实行分级定价。转变公立医院补偿机制，破除以药养医，建立医疗服务价格补偿新机制[11]。

3.2加强业务活动控制，促进合理诊疗、合规收费

在临床中，一线医务人员会完成医疗行为发生、记录及医疗收费产生等多项工作，而病例是一系列临床行为的客观记录，是判断收费过程是否合规，理疗过程是否合理的重要依据[15]。开展价格培训，确保医嘱、检查报告单、收费清单“三单一致”。价格专项检查都会从收费结果出发，向前溯源，进行医院信息系统（HIS）病历资料与物价收费系统数据的核对联查。医生根据疾病指征（适应症）、病人病情和实际治疗需要开具医嘱，形成病房床位、诊察、护理等费用，以及医技科室的检查、治疗、手术、化验、药品费用，HIS自动计费，收入体现在医疗收入日报表[16]。医院组织医疗收入时，要监督收入的合理性、合规性、真实性，以适宜诊疗技术获取合理收入，不得采取分解收费项目、串换收费、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准。医嘱是病人出院时医疗费用计算的重要依据，是医疗收费和价格检查的联查单据。科室计费人员要熟悉收费政策，准确、及时录入费用并核实医嘱，确保计费与医嘱、病程记录吻合，保持医嘱、检查检验报告、收费清单一致。建立标准化电子医嘱库，将医嘱条目和医疗服务收费项目相对应，使医生工作站、护士工作站发出的医嘱指令与药房摆药、价表、医疗收费、费用查询、成本核算等子系统关联，护士在核对、执行医嘱时，确认可收费医嘱对应的收费标准，实现一次录入信息，多系统共享。医院各病区对住院病人的费用，在出院前先审核、后结账，防止错收費、漏计费。价格管理人员要开展价格培训，指导临床、医技科室熟练掌握医疗服务项目、药品、医用耗材价格管理有关规定，准确把握收费标准，严格计价操作，不多收、不漏收。

3.3加强信息化建设，开展价格智能审核

医疗信息系统信息化建设能够全面代替手工计价，进行更标准化、精确化的价格管理。通过计价编程及项目价表库管理，能够完成业务流程化转变。A医院通过信息化建设能够使收费流程更加简化，能够更好地完成记下项目审批及录入工作[17]。另外，信息系统能够完整的记录医疗服务价格调整，而A医院也应该加强对修改权限及修改痕迹的控制[18]。另外，作为医疗收费的重要依据，医嘱与计价收费项目间距有对照关系，而信息系统能够实现标准化医嘱，使其成为医疗信息及费用的信息源。

3.4提高医疗服务价格管理工作质量

医院价格管理部门应做好相应的服务工作，改变技术劳动价值的不对称，手工调整医疗服务价格，靠经验为临床科室服务的落后管理方式，不断提高医疗服务价格管理工作质量，科学合理地测算成本，优化临床路径，使价格管理更加细致入微。建议省里能统一部分常用的价格，可以下放部分价格到市、县，弥补县级医院缺乏专业的价格管理人员，导致各地价格调整差别大，消除同城同级别不同价格的现象[19]。在我国医疗费用不断上涨，需要合理分配和充分利用医疗资源，以医保支付方式为契机，通过优化制度、完善政策、创新方式，建立按病种付费、按人头付费、按床日付费、按DRGs等多种付费管理新机制。建立医保支付价格谈判和采购机制，挤出价格水分，使价格回归到合理水平，倒逼医疗服务价格管理工作质量更上一个台阶。

4.结语

近些年来，医患关系日益紧张，其主要矛盾点之一即为医疗收费。因此，卫生系统越来越重视公立医院收费的准确合理性建设，医疗收费也成为医院经营管理的重点内容。为提高医疗收费的合理性，公立医院必须做好内部控制，加强价格管理，遵守价格法规，制定合理的价格政策[21]。而为实现这一目标，公立医院领导必须具备内部控制意识，专人专治，并不断提升关键岗位人员的专业素养[22]，同时在COSO框架下建立完善的价格内部控制体系尤为重要。

参考文献：

[1]陈秀伟.公立医院内部控制中存在问题的探讨[J].商讯，2020（19）：144+146.

[2]张力凡.公立医院内部控制优化探讨[J].商讯，2020（19）：175-176.

[3]V a n e s c h， e. m. g. S m e e t s， t r e a t m e n t w i t h m e t h o t r e x a t e o f a c o r n u a l p r e g n a n c y f o l l o w i n g e n d o m e t r i a l r e s e c t i o n [ j]. t h e e u r o p e a n j o u r n a l o f c o n t r a c e p t i o n & a m p; r e p r o d u c t i v e h e a l t h c a r e： t h e o f f i c i a l j o u r n a l o f t h e e u r o p e a n s o c i e t y o f c o n t r a c e p t i o n， 2 0 1 7， 1 7（ 2） 6 7 9- 6 8 0

[4]C a n l o r b e， G. g o u b i n- v e r s i n i， i. a z r i a， e. e c t o p i c d e c i d u a： v a r i a b i l i t y o f p r e s e n t a t i o n i n p r e g n a n c y a n d d i f f e r e n t i a l d i a g n o s e s[ j]. G y n e c o l o g i e， o b s t e t r i q u e & a m p; f e r t i l i t. 2 0 1 7， 4 0（ 4） 3 1 5- 3 1 6

[5]国务院.关于公立医院改革试点的指导意见[J].中国药房， 2010， 21（12）： 1057-1059.

基金项目：四川省软科学研究计划项目“新医改背景下公立医院预算与绩效管理一体化研究” （21RKX0801）