认知功能评估量表在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者身体约束中的应用效果评价

褚春燕 (苏州高新区人民医院神经外科，江苏 苏州 215010)

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经科最常见的急重症疾病[1]，动脉瘤破裂出血是SAH的主要原因之一，其中30%患者为前交通动脉瘤(Anterior communicating artery Aneurysm，AcoAA)[2]，临床治疗以手术为主，术后持续行腰大池置管外引流，能够及时地将血性脑脊液排出体外，从而减少对脑膜的刺激，改善患者术后的头痛[3]。临床研究报道[4-5]，术后虽然能够达到有效的临床康复，但部分患者存在明显的记忆力、定向力、语言能力等认知功能方面的障碍。临床确保护理安全，对患者常采取身体约束来预防非计划拔管，使用不当，增加皮肤压疮、便秘、静脉血栓、末梢血运异常、肌肉萎缩废用的风险[6-7]，且给患者带来不良情绪体验，增加患者躁动。对于格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)13～15分的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，单纯的GCS评定不能满足对患者实施身体约束的评估，简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]，提供简单、易于掌握的反映患者是否存在认知功能障碍及其严重程度的评定，以此作为对患者实施身体约束的契机，取得较好地约束效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2016年1月～2018年12月入住我院ICU符合纳入和排除标准的所有患者，按住院先后顺序编号，随机数字表法分为试验组和对照组各30例，均行动脉夹闭栓塞术治疗。试验组男20例，女10例，年龄26～61岁，平均37.5岁，其中8例为后交通动脉瘤，18例为前交通动脉瘤，4例为大脑动脉瘤；对照组男22例，女8例，年龄24～64岁，平均39.5岁，其中7例为后交通动脉瘤，17例为前交通动脉瘤，6例为大脑中动脉瘤。两组患者年龄、性别、病种构成、手术方式等基线资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

入选标准：①顺利行动脉瘤夹闭或栓塞术，术后生命体征平稳，GCS评分13～15分，能够配合MMSE评定；②携带1种及以上管道；③患者或其家属同意参加本项研究并签署约束知情同意书者。

排除标准：①视力、听力障碍者；②使用精神或镇静药物者；③原有精神疾患者；④患者约束部位皮肤异常；⑤患者末梢血运异常；⑥各种原因中途退出的病例。

1.2方法：开立约束医嘱，签订约束知情同意书，向患者和(或)家属解释实施身体约束的目的，以及在实施过程中的配合。对照组根据患者意识、肢体活动情况结合工作经验判断，如患者有拔管史；意识障碍或躁动；沟通困难；年龄>70岁；使用镇静药物者，则实施约束。记录约束使用时间、约束部位皮肤及末梢血运、非计划拔管情况。患者躁动状态每15分钟观察一次，平静状态每2小时观察一次，放松时间10～15 min。试验组采用MMSE对患者进行评估，该量表[9]在神经系统疾患中具有较好的内容效度，总分30分，27～30分为正常，<27分即认为存在认知功能障碍，21～26分为轻度，10～20分为中度，0～9分为重度。我科根据MMSE评定结果，27～30分不予约束；21～26分给予间断性约束，每日08∶00～09∶00、10∶30～11∶30、15∶00～16∶00和23∶00～24∶00四个时间段，此时段医务人员活动频繁，且涉及各班次床边交接，可不予以约束；10～20分采取预防性约束，患者肢体可活动但无法碰及导管；0～9分完全约束，患者肢体功能位。记录约束使用时间、约束部位皮肤及末梢血运、非计划拔管情况。患者躁动状态每15分钟观察一次，平静状态每2小时观察一次，放松时间10～15 min。

1.3评价指标：①患者身体约束率；②平均约束时间；③非计划性拔管：是指未经医务人员同意，患者自行将管道拔除，排除管道固定不牢或医务人员操作不当所致的脱管；④约束相关并发症：包括约束部位皮肤及末梢血运异常：红肿：皮肤发红并高出正常皮肤；青紫：皮下出血造成的红肿；擦伤：皮肤发生破损；⑤配合治疗行为及镇静药物服用情况。

2 结果

试验组在患者身体约束率、非计划性拔管、约束相关并发症、配合治疗行为及镇静药物服用情况方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组平均约束时间为(3.1±5.5)d，对照组平均约束时间为(8.5±8.3)d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者约束情况比较[例(%)]

表2 两组患者配合治疗行为及镇静药物服用情况比较[例(%)]

3 讨论

实施身体约束的目的是为了防止患者在带管情况下发生非计划拔管[10-11]，造成意外的损伤，影响进一步的治疗。越来越多的研究证实[12-13]，过度约束反而会增加非计划拔管的发生率，与实施约束后患者不适感增强，表现为情绪激动，烦躁、易怒等强烈的应激反应，甚至出现谵妄有关。澳大利亚循证卫生保健中心指出[14]，尽量不使用约束，尽早解除约束，以及实施其他替代行为。

约束评估工具的使用在指导患者身体约束的实施具有重要的指导意义，临床已应用的评估工具有TIP治疗干预计划、谵妄评估量表、认知功能评估量表、跌倒危险评估量表、身体约束决策轮及ICU住院患者身体约束量表等[15-17]。陈巧玲等将身体约束决策轮作为约束评估工具，运用于患者身体约束缩减行为中，在患者非计划性拔管率无显著增加的基础上，身体约束率明显减少[13]。我科采用MMSE评定指导医务人员合理使用身体约束，或使用约束替代方法。约束替代方法[14]：环境改善，如减少噪音，提供充足照明；为患者提供空间、时间、事件上的定向；允许患者在医务人员指导或陪护人员看护下触摸管道；转移患者的注意力，如手机播放视频，让患者手中握持物件；长枕头隔挡患者伸可及的管道；评估和减轻患者的疼痛和焦虑，改善睡眠；查找引起患者不舒适或躁动的原因，对患者行为改变的征兆及时发现；每日评估和尽快解除各种管道的留置。当确定患者实施约束替代时，每1小时对患者进行持续的动态评估。身体约束作为保障治疗的辅助手段必须使用时，尽可能地使用最少的约束工具，给予患者最大范围的功能活动度，保障患者安全的同时，使患者和家属易于接受。临床部分使用身体约束合并烦躁患者，予口服镇静药物如奥氮平片，镇静药物服用患者出现脑血管不良事件的发生率为未服用患者的3倍，且停用不当，部分患者会出现如出汗、失眠、震颤、焦虑、恶心或呕吐等症状[18]。从本文研究结果可以看出，试验组患者镇静药物服用情况明显优于对照组，有效减少了镇静药物的使用。

综上所述，在不影响患者治疗的基础上，我科通过MMSE评定，对患者进行合理评估，保障了对患者实施身体约束的安全性，降低约束相关并发症，有效减少镇静药物的使用，并在实施过程中得到家属的认可、配合与支持。