基于倾向评分匹配法研究改善慢性肾脏病患者睡眠及抑郁状态的方法

宋欣芫，韩鹦赢，常文秀 (天津市第一中心医院肾内科CKD管理中心，天津 300000)

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)患者普遍存在社会心理问题，如抑郁、睡眠障碍及躯体症状等[1]，其中严重抑郁的发生率达10%～20%，睡眠异常如失眠的发生率则更高[2]。由于缺乏对透析前治疗的CKD患者社会心理问题的临床关注，且由于此类患者肾功能障碍，药物疗效及临床应用也受到极大限制，极少数患者得到干预。针灸疗法治疗抑郁焦虑及失眠在临床上有着见效快、安全、绿色的特点[3]，但针灸对于CKD患者的抑郁状态及睡眠障碍的治疗作用未见有关研究报道。临床治疗中，部分患者因害怕针灸治疗产生的疼痛感或对其安全性的不确定感而拒绝尝试此治疗方法，仅部分睡眠严重障碍的患者愿意选择针灸治疗，因此在研究分组方面存在患者意愿上的选择性偏倚，难以实现完全随机化分组，倾向评分匹配法(propensity score matching，PSM)能有效降低研究组间的混杂偏倚[4]。本研究应用倾向评分匹配法克服选择性偏倚，探讨综合护理干预及加用针灸治疗改善透析前CKD患者睡眠及抑郁状态的疗效，为CKD患者综合管理提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究采用横断面调查，选取本院肾科门诊治疗的CKD患者236例。纳入标准：①CKD1～5期，符合KDIGO诊断及分期标准[5]；②签署知情同意书。排除标准：①年龄<18岁及>80岁；②存在精神障碍；③使用镇静剂和安眠药；④不愿参与研究。终止剔除标准：①开始透析治疗，包括血液透析及腹膜透析；②失访；③死亡；④数据不完整。筛选出存在睡眠障碍者均给予综合护理随访干预，其中自愿接受针灸治疗者纳入针灸治疗组，其他患者为对照组。以一般资料、PSQI评分、BDI评分、实验室指标及eGFR作为协变量，应用倾向评分匹配法重新筛选出各协变量1∶1匹配的对照组及针灸治疗组。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2干预方法

1.2.1对照组：由CKD专职护士给予综合护理随访，在门诊借助健康教育卡片及微信公众号指导疾病知识、饮食、生活方式。通过沟通交流了解患者的心理状态，给予针对性心理疏导。了解患者以往的睡眠习惯，评估目前存在或潜在的不良睡眠行为，讲解科学、合理的睡眠方式，并与患者共同制订活动-休息-睡眠时间表。建立微信群，讲述优秀患者战胜疾病的事迹，鼓励患者倾诉心中不快与苦闷，通过适当的宣泄调节不良情绪。每2周电话随访院外情况，每季度门诊复查化验指标一次，持续干预6个月。

1.2.2针灸治疗组：在对照组基础上由中医医生予以针灸治疗，采用韩景献教授创建的“三焦针法”[6]，此治疗是一套以通为补，疏调三焦，行气活血，蠲化痰浊的针灸疗法，对睡眠有一定的调整作用[7]。疗程均留针30 min，隔日1次，7 d为1个疗程，疗程间休息7 d，总疗程为3个月，结束后继续随访3个月。

1.3评价指标

1.3.1一般资料：包括患者年龄、性别、文化程度、职业、原发病等，同时收集患者的体重、身高、诊室血压及估算的肾小球滤过率(evaluate glomerular filtration rate，eGFR)等实验室指标。运用EPI公式计算eGFR[8]。

1.3.2睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，该量表[9]有较好的信度和效度，分7部分：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能障碍。每部分按0～3分计分，累计各部分分值得其总分0～21分。总分越高代表睡眠质量越差。以PSQI>5分为标准[10]定义存在睡眠障碍。

1.3.3抑郁状态：采用Beck抑郁自评量表(Beck Depression Inventory，BDI)[11]，共13项症状，分别为抑郁、悲观、失败感、满意感欠缺、自罪感、自我失望感、消极倾向、社交退缩、犹豫不决、自我形象改变、工作困难、疲乏感及食欲丧失，各项均为0～3分评分。总分越高代表抑郁状态越严重。

1.4评价时机：每间隔3个月评估所有参与基线调查患者的睡眠质量、抑郁状态及eGFR，分析匹配后的对照组及针灸治疗组干预前后上述指标的变化。

1.5质量控制：由CKD专科护士、门诊医生、中医医生共3人组成质控小组，由CKD专科护士对患者进行调查随访干预并记录，由门诊医生负责患者的检查及药物治疗，中医针灸医生负责定期给予患者针灸治疗。借助金数据软件通过微信定期向患者发送电子调查问卷，由研究对象自行填写问卷提交，数据及时导出汇总。若其无法独立完成，则由研究者逐项念诵，待其理解后自行回答，研究者协助填写。由固定血压计体重秤测量生命体征。

2 结果

2.1倾向评分匹配及分组资料：最终198例患者纳入研究，其中89例(44.94%)存在睡眠障碍，均给予综合护理随访干预，仅30例患者自愿接受针灸治疗，纳入针灸治疗组。经前期数据统计，匹配前针灸治疗组患者睡眠质量(t=-2.306，P=0.023)及抑郁状态(t=-2.534，P=0.013)均较对照组患者差，经倾向评分匹配后重新筛选出的对照组及针灸治疗组各28例，见图1，两组患者一般资料及临床指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。

2.2匹配后两组患者随访期间睡眠状态及相关指标的比较：匹配后两组间的基线PSQI评分、BDI评分及eGFR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组，随访干预3个月后BDI评分较基线水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，随访至6个月时略有下降，与基线比较无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)，其余指标随访干预期间无显著改变，差异无统计学意义(P>0.05)。针灸治疗组随访干预3个月及6个月后，PSQI及BDI评分均较基线水平有显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，eGFR水平无显著改变，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间干预效果比较，随访3个月及6个月时针灸治疗组的PSQI评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，BDI评分及eGFR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图1 研究对象及分组

表1 匹配后两组患者一般资料及临床指标比较

表2 匹配后两组患者随访期间各项指标的比较

2.3匹配后两组患者干预前后睡眠状态及相关指标变化幅度的比较：针灸治疗组患者干预3个月及6个月后PSQI及BDI评分较基线值的下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者随访期间eGFR变化值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后各项指标的变化幅度比较

3 讨论

倾向评分匹配是利用倾向评分的分值在对照组中寻找与处理组基线资料相同或者相似的个体，匹配后两组的混杂因素趋于均衡，使研究对象达到“随机化分组”的目的，主要用于非随机对照研究组间多混杂因素的事后均衡，减少选择偏倚，从而做出更可信的统计推断[12-13]。匹配前，两组患者睡眠质量、抑郁状态存在明显差异，严重睡眠障碍及抑郁状态较重的患者多数辗转治疗得不到缓解，因而更愿意尝试针灸治疗，在干预分组上存在一定的选择性偏倚。因此本研究将PSQI评分、BDI评分及一般人口学数据、实验室指标均纳入协变量，按照1∶1匹配后，两组各纳入28例患者，组间差异均得到很好的均衡，达到了随机化分组的目的。

未透析治疗的慢性肾脏病患者普遍存在社会心理问题及睡眠障碍，通过多种机制加速了肾脏病进展，但临床对此尚缺乏足够关注及治疗手段；对于非药物治疗如运动疗法、心理疏导、音乐治疗等有少量研究报道，且多数针对住院患者，临床数据有限。门诊患者所处的家庭及社会环境与住院期间不同，本研究基于倾向评分匹配法分析显示单纯通过综合护理随访干预不能有效改善其睡眠障碍、抑郁状态，且抑郁状态在随访3个月时明显加重，随访至6个月时虽略有下降，但与基线值比较无明显改变。eGFR是衡量肾功能的指标，能够在疾病的早期及时发现肾功能的减退，护理干预阶段肾功能无明显改变。但额外给予针灸治疗后，可持续6个月改善患者睡眠及抑郁状态，且同期睡眠质量的改善效果及改善幅度均显著优于单纯综合护理随访。针灸提高睡眠质量的主要临床机制[12-13]在于能够一定程度地修复睡眠结构，重构睡眠的连续性，并能延长慢波睡眠时间和快动眼睡眠时间。本研究针灸治疗期间eGFR无明显改变，提示针灸治疗对肾脏功能无损害，适用于存在睡眠障碍的肾脏病患者的辅助治疗。

综上所述，由于肾功能障碍，导致药物治疗疗效及应用受到极大限制，非药物治疗手段有限，但仅单纯予以综合护理随访很难改善门诊CKD患者的睡眠障碍及抑郁状态，结合中医针灸治疗后可达到持续改善效果，且对肾脏功能无损害，可在CKD综合管理中加以推广。