血清小而密低密度脂蛋白胆固醇与2型糖尿病患者颈动脉病变严重程度的相关性

郎慧芳 李红梅

（清华大学第一附属医院内分泌科，北京 100025）

近年来，我国2型糖尿病的发病率呈上升趋势，而整体上血糖以及糖代谢控制效果却不够理想。我国糖尿病治疗指南的控制目标与现实控制状况仍存在较大的差距，持续新的策略被用于该疾病的预防与治疗。2型糖尿病是营养相关代谢性疾病，机体会出现各种代谢异常，如脂代谢异常。血清小而密低密度脂蛋白胆固醇属于低密度脂蛋白中的一种，是指直径＜26 nm，密度＞1.04 g/mL的低密度脂蛋白[1-2]。相关研究结果显示，小而密低密度脂蛋白胆固醇在糖尿病冠心病发病中发挥重要的作用[3-4]。本研究旨在分析血清小而密低密度脂蛋白胆固醇与2型糖尿病患者冠状动脉病变严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2019年10月医院收治的77例2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：符合2型糖尿病诊断标准[5]；所有患者均接受双侧颈动脉彩色多普勒超声检查；临床资料完整。排除标准：1型糖尿病；继发性血糖水平升高；妊娠期糖尿病；其他内分泌疾病；肝、肾功能不全；营养不良；免疫系统疾病；伴有其他恶性疾病。所有患者中男45例，女32例；年龄39～83岁，平均（68.4±21.1）岁。根据患者双侧颈动脉超声结果分组，其中内膜光滑组17例，内膜增厚组16例，斑块形成组44例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测指标 在患者入组后采集空腹外周静脉血5 mL，检测空腹血糖（fasting plasma glucose，FBG）、餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPBG）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及小而密低密度脂蛋白（small and dense low density lipoprotein，sdLDL）。

1.3 方法 比较三组患者的FBG、2hPBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C及sdLDL水平。分析小而密低密度脂蛋白sdLDL水平与患者颈动脉病变程度的关系。颈动脉病变评分参考《血管和浅表器官超声检查指南》[6]制定，内膜光滑评为0分，狭窄＜50%评为1分，狭窄50%～69%评为2分，狭窄70%～99%评为3分，闭塞评为4分。经多因素分析患者血糖、血脂指标对颈动脉病变的影响。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用F检验或t检验，采用Pearson相关分析进行相关性分析。采用logistic回归分析进行多因素分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组FBG、2hPBG、HbA1c水平比较 斑块形成组FBG、2hPBG、HbA1c水平显著高于内膜光滑组与内膜增厚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组血脂水平比较 斑块形成组LDL-C、sdLDL、TG、TC、HDL-C、LDL-C及sdLDL水平显著高于内膜光滑组与内膜增厚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 三组FBG、2hPBG、HbA1c水平比较（±s）

表1 三组FBG、2hPBG、HbA1c水平比较（±s）

表2 三组血脂水平比较（±s）

表2 三组血脂水平比较（±s）

2.3 血糖、血脂指标对2型糖尿病患者颈动脉脉粥样硬化的影响 将FBG、2hPBG、HbA1c、LDL-C、sdLDL作为自变量，将颈动脉病变评分作为因变量，进行logistic回归分析。结果显示，HbA1c、LDL-C、sdLDL是2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素。见表3。

表3 血糖、血脂指标对2型糖尿病患者颈动脉脉粥样硬化的影响

2.4 sdLDL与2型糖尿病患者颈动脉脉粥样硬化病变严重程度的相关性分析 sdLDL与2型糖尿病患者颈动脉脉粥样硬化病变严重程度呈显著正相关关系（r=0.905）。见图1。

图1 sdLDL与2型糖尿病患者颈动脉脉粥样硬化病变严重程度的相关性分析

3 讨论

大部分糖尿病患者具有异常的血脂代谢水平，极易引发动脉粥样硬化。糖尿病患者常见的血脂异常包括脂蛋白结构和大小发生了变化、脂代谢相关酶活性改变、胆固醇逆转运障碍、载脂蛋白糖化、脂蛋白氧化等[7]。小而密低密度脂蛋白水平变化在极大程度上反映了脂蛋白结构及大小。血浆低密度脂蛋白的组成成分为密度、大小不均一的颗粒，依据颗粒相对大小，临床将其为轻LDL、小而密LDL两大类，其中轻LDL的直径、密度分别在27 nm以上、1.03 g/mL以下，小而密LDL的直径、密度分别在26 nm以下、1.04 g/mL以上。临床普遍认为，小而密LDL的生成途径有两种，一种为极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL），VLDL1受干细胞合成的TG控制，而TG在脂蛋白酯酶的作用下被水解，生成sd-LDL[8]。相关医学研究表明，LDL颗粒大小、密度和三酰甘油关系密切，乳糜微粒、极低密度脂蛋白中的三酰甘油在富含三酰甘油的脂蛋白在极大程度上增多的情况下向LDL转移，但LDL合未增加，LDL水平也未提升，而在胆固醇酯转移蛋白的作用下，LDL中的胆固醇向乳糜微粒、低级密度脂蛋白转移，肝酯酶在LDL的三酰甘油增加到一定程度的情况下将其中的三酰甘油水解，降低LDL中的胆固醇比例，相应提升了脂蛋白比例，缩短颗粒直径，提升密度，生成小而密低密度脂蛋白[9]。2型糖尿病患者的sdLDL-C水平升高，且与HbA1c水平呈正相关，sdLDL-C是评价2型糖尿病患者脂类代谢紊乱，特别是LDL颗粒性质变化的重要指标[10]。2型糖尿病患者sdLDL-C与FBG、HbA1c、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）和胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）等指标存在显著的相关性[11]。上述研究均证实，2型糖尿病患者存在sdLDL-C水平异常现象，且与患者的病情密切相关。

sdLDL-C对动脉粥样硬化的风险甚至高于LDL-C。sdLDL-C具有较弱的抗氧化能力，氧化修饰的LDL较易形成，LDL受体无法识别OX-LDL，但巨噬细胞能够通过清道夫受体识别OX-LDL。由于该受体反馈调节缺乏，因此最终会造成胆固醇堆积，促进泡沫细胞的形成，从而引发动脉粥样硬化[12-13]。sdLDL-C具有较慢的血浆清除速度。sdLDL-C分子中ApoB100D构象和LDL受体具有较低的亲和力，造成受体很难识别sdLDL-C，从而被清除，在血浆中具有较长的停留时间，增加了sdLDL-C向动脉壁进入的机会。sdLDL-C更易在血管壁黏附。sdLDL-C中具有较低的唾液酸含量、较少的负电荷，进而增强sdLDL-C结合单边多糖的能力，从而使其在血管壁上黏附，延长其停留在动脉壁上的时间，促进氧化修饰可能性的增加。目前，sdLDL-C是评价动脉硬化的重要指标。sdLDL-C与颈总动脉内膜终末厚度呈显著正相关的关系[14-27]。本研究中，颈动脉斑块形成的患者sdLDL-C水平显著高于颈动脉内膜光滑的患者以及颈动脉内膜增厚的患者；经多因素分析结果显示，sdLDL-C是2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素；相关性分析结果显示，sdLDL-C是2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化程度呈显著正相关的关系。由此提示，sdLDL-C可能参与了2型糖尿病患者颈动脉粥样斑块形成与发展的过程，提示对于2型糖尿病患者监控sdLDL-C水平与预防、诊断、治疗颈动脉粥样斑块具有重要的临床意义。

综上所述，血清小而密低密度脂蛋白胆固醇与2型糖尿病患者颈动脉病变严重程度呈显著正相关的关系，且其是2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素。