散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者MMR缺失检测的意义＊

林建光 陈平 康艺苹 许天文

结直肠癌在世界范围内发病率较高，一直是国内外学者研究的热点，随着医疗手段及分子生物学的飞速发展，针对不同类型结直肠癌的发病机理的研究也取得了很大进展[1]。在DNA复制过程中产生的一些简单重复序列的插入或缺失，被称为微卫星不稳定性（MSI）。MSI可与10%～15%散发性结直肠癌和90%林奇综合征患者的发生发展相关，错配修复基因（MMR）缺陷是导致上述肿瘤发生的主要影响因子[2]。MSI在结直肠癌的诊疗过程中扮演着重要角色，除可作为一种生物分子标志物对林奇综合征进行筛查外，还能够对散发性结直肠癌患者化学治疗效果的预测及预后效果进行评估，因此≤50岁的结直肠癌患者应该进行MMR蛋白表达缺失检测[3]。本研究收集笔者所在医院的100例散发性结直肠癌且符合林奇综合征（LS）微卫星不稳定性高危患者的病例资料，分析MMR缺失散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者的临床病理特征，并对患者进行随访，旨在探讨MMR缺失检测对散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者的临床意义，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2013年1月-2015年12月散发性结直肠癌且符合LS微卫星不稳定性高危病例条件的患者100例。纳入标准：（1）均符合LS高危病例条件，即满足以下≥1项标准的肿瘤，即为LS高危病例，①＜50岁的结直肠癌患者；②不论年龄，同时或不同时发生LS相关性肿瘤（包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、肾盂癌等）；③一级亲属中至少有1人＜50岁被诊断为LS相关性肿瘤；④不论年龄，一级或二级亲属中≥2人诊断为LS相关性肿瘤[4]。（2）均接受MMR蛋白表达缺失检测。排除标准：缺乏完整的病历资料。患者或其家属均签署了知情同意书，本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

准备鼠抗人MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的单克隆抗体及免疫组织化学染色Envision法试剂盒（均为Dzko公司产品，购自福州迈新生物技术有限公司）。所有标本经10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋，切片，分别进行HE染色和免疫组织化学染色。参照Friedrichs等免疫组化评判标准，染色深浅需与背景染色相对比，分别对染色强度进行计分，0分为无着色，1分为浅黄色，2分为棕黄色，3分为棕褐色[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组临床病理参数，包括肿瘤直径、肿瘤部位、组织学分型、大体分型、分化程度、浸润深度。（2）比较两组总生存时间、无病生存时间。（3）比较两组生活质量，采用生活质量评估量表（SF-36），内容包括生理功能、职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康，总分0～100分，分越高表示患者生活质量越高[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

依据MMR蛋白表达缺失检测结果分为MMR缺失组（n=10）和MMR未缺失组（n=90）。MMR缺失组年龄低于MMR未缺失组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组性别、体重、吸烟史、饮酒史等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组总生存时间、无病生存时间比较

MMR缺失组总生存时间、无病生存时间＜3年比例均高于MMR未缺失组，≥3年比例均低于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组总生存时间、无病生存时间比较 例（%）

2.3 两组临床病理参数比较

MMR缺失组肿瘤直径＜6 cm比例低于MMR未缺失组，≥6 cm比例高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MMR缺失组左半结肠肿瘤比例高于MMR未缺失组，直肠肿瘤比例低于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MMR缺失组腺癌肿瘤比例低于MMR未缺失组，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MMR缺失组中分化比例低于MMR未缺失组（P＜0.05），低分化比例高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组大体分型、浸润深度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组临床病理参数比较 例（%）

表3 （续）

表3 （续）

2.4 两组生活质量评分比较

MMR缺失组各项生活质量评分均高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量评分比较 [分，（±s）]

表4 两组生活质量评分比较 [分，（±s）]

组别 生理功能 生理职能 躯体疼痛 活力 社会功能 情感职能 精神健康 总体健康MMR 缺失组（n=10） 80.0±12.9 78.5±12.8 76.9±12.6 77.7±13.3 76.4±12.0 79.4±13.9 78.6±13.9 79.3±13.2 MMR 未缺失组（n=90） 71.2±13.1 70.2±13.2 71.3±13.3 67.8±13.1 69.4±12.1 70.2±13.3 68.6±13.3 70.8±13.5 t值 6.965 4.541 4.303 3.182 2.776 2.571 2.447 2.365 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

结直肠癌包括遗传性和非遗传性结直肠癌两种，其中遗传性结直肠癌又可分为家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌，非遗传性结直肠癌即为散发性结直肠癌[7]。染色体不稳定与超过85%的散发性结直肠癌、FAP及林奇综合征患者的发病相关，抑癌基因与原癌基因的突变累积及非整倍体多重染色体重排等因素是造成该类肿瘤发生的主要原因[8]。微卫星又称简单重复序列，是存在于基因组中的一些小片段核苷酸的重复序列，重复单位一般由1～6个核苷酸组成，重复次数不超过60次，具有高突变性[9]。DNA在复制过程中，尤其是微卫星，可能会出现碱基错配等错误，这些错误累积起来并代代相传，最终会产生基因突变进而导致细胞癌变[10]。

林奇综合征又称遗传性非息肉性结直肠癌综合征，是由错配修复基因的胚系突变引起的一种常染色体显性遗传病。林奇综合征是一种常见的遗传性结直肠癌，约3%的结直肠癌为林奇综合征，是由错配修复基因的突变引起的。错配修复基因主要有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2几种，错配修复基因的突变可出现在所有细胞中，患者容易患多个部位的癌症，如胃癌、食管癌、子宫内膜癌、卵巢癌等。通常发病年龄小于50岁，易遗传，可通过基因检测进行针对性预防。MMR系统主要包括MLH1、PMS2、MSH2及MSH6这4种蛋白，通过各蛋白之间的相互连接能够形成异源二聚体。在上述蛋白复合物中检测到碱基错配后，可以配合相关的蛋白酶，将包含错配DNA的序列进行切除，最终形成新的DNA片段来替代被蛋白酶切除的DNA序列，最终形成整个修复错配DNA链的过程[11]。

本研究结果表明，MMR缺失组肿瘤直径＜6 cm比例低于MMR未缺失组，≥6 cm比例高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MMR缺失组左半结肠肿瘤比例高于MMR未缺失组，直肠肿瘤比例低于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MMR缺失组腺癌肿瘤比例低于MMR未缺失组，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MMR缺失组中分化比例低于MMR未缺失组（P＜0.05），低分化比例高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组大体分型、浸润深度比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者MMR缺失检测的临床病理特征显著，能够为临床对患者病情的判定提供有效依据。

本研究结果还表明，MMR缺失组总生存时间、无病生存时间＜3年比例均高于MMR未缺失组，≥3年比例均低于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。MMR缺失组各项生活质量评分均高于MMR未缺失组，差异均有统计学意义（P＜0.05），和文献[12]研究结果一致，说明散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者MMR缺失的检测对预后意义大，能够为临床对患者预后的判断提供有效依据。提示MMR蛋白表达缺失的检测对散发性MSI结直肠癌和林奇综合征患者的预后影响显著。

综上所述，结直肠癌MMR缺失与未缺失的临床病理特征及预后差异显著，故MMR蛋白表达缺失检测可以指导判断散发性结直肠癌和林奇综合征微卫星不稳定性患者的预后。但是，本研究及国内外相关医学学者只大量研究了结直肠癌预后和MMR状态的相关性，并没有取得完全相同的研究结论，需要相关医学学者进一步研究统一。